Ogni modello ha messo in luce aspetti positivi e negativi. E’ quindi possibile
tentare di fondere le parti migliori, trascurando gli aspetti critici,
in un tentativo di sintesi virtuosa, secondo i principi generali del
Piano Nazionale della Cronicità (https://curprim.blogspot.it/2018/02/contenuti-della-bozza-di-rinnovo-dellacn.html). Ecco in sintesi i cardini operativi di un modello organizzativo funzionale ed
appropriato alla PiC della cronicità:
- adottare una logica qualitativa e funzionale nella valutazione dei bisogni, dell’offerta sanitaria ed assistenziale, invece che puramente quantitativa (come la sommatoria delle patologie prevista nella stratificazione dei pazienti della PiC);
- graduare gli interventi medici e l’organizzazione in funzione dell’intensità assistenziale (il paziente monopatologico può avere un profilo di intensità superiore a quello multipatologico);
- ancorare il modello alle pratiche cliniche, organizzative, informatiche e alle relazioni del contesto ecologico-sociale delle cure primarie (come nel Governo Clinico dell'ATS di Brescia: https://goo.gl/Zx6SAh ), intese come punto centrale (hub) dei processi assistenziali in ottemperanza alle indicazioni del Piano Nazionale per la Cronicità (https://goo.gl/61jt2Z);
- tenere distinta la dimensione clinica affidata al MMG in un’ottica di prossimità - salvo casi di formale passaggio in cura alle strutture specialistiche - da quella organizzativa, delegata ad un Gestore solo per gli assistiti con elevata intensità clinico-assistenziale e/o con patologie a bassa prevalenza;
- distribuire nel corso di alcuni anni l'arruolamento dei pazienti cronici, iniziando dalle patologie di maggiore impatto epidemiologico ed organizzativo, ad esempio diabete mellito ed ipertensione arteriosa, come nell'esperienza del Governo Clinico dell'ATS di Brescia e in sintonia con l'accordo ligure sulla cronicità ( http://curprim.blogspot.it/2017/07/il-testo-dellaccordo-ligure-sulla.html );
- abbinare l'implementazione dei PDTA e la stesura dei PAI ad un'intensa attività di formazione dal basso a livello di AFT o Distretti, laddove esistono.
Tale compito non può
essere svolto in modo automatico e standardizzato utilizzando informazioni
amministrative tratte dalle infrastrutture informatiche regionali, ma può
essere assolto efficacemente solo “dal basso”, ovvero con una valutazione
sistemica dei bisogni e delle necessità assistenziali, multidimensionale e ad
personam, da parte degli operatori sul campo, per assegnare i pazienti ad una
delle tipologie di intervento a complessità crescente, abbozzate di seguito.
1-Prevenzione: Monitoraggio clinico ed "educativo" dei soggetti portatori di condizioni predisponenti a fattori di rischio e patologie croniche: familiarità per diabete e/o ipertensione o aterosclerosi/dislipidemia, alterata glicemia a digiuno e sovrappeso/obesità, ipertensione arteriosa borde-line, sedentarietà ed alimentazione scorretta, fumo di sigarette ed abuso alcoolico etc.. Si tratta della parte sommersa dei fattori di rischio non intercettati dai sistemi informativi regionali ma noti ai MMG, su cui si potrebbero concentrare gli interventi di prevenzione primaria, specie con la promozione degli stili di vita "salutogenici".
2-PDTA/PAI clinico. In una logica qualitativa e funzionale il PAI per i pazienti ad intensità medio-bassa (ipertesi e/o diabetici tipo II e/o dislipidemici, complianti alle cure, non complicati e senza danno d’organo, vale a dire il 70% circa dei cronici) coincide con il PDTA, a condizione che venga applicato in modo flessibile e personalizzato. La gestione clinica resta quindi un compito esclusivo del MMG, con follow-up periodici, prescrizioni di farmaci ed accertamenti, educazione sanitaria e terapeutica, promozione di stili di vita sani etc. (report del GC con indicatori di processo/esito, abitudini di vita etc..).
Pertanto la redazione del PAI per gli assistiti con rischio cardio-cerebro-vascolare medio-basso appare superflua, dispendiosa di risorse professionali ed organizzative, specie la sua compilazione attraverso l'infrastruttura informatica regionale come quella dalla PiC. Anche perché il monitoraggio dei fattori di rischio implicati (PA, assetto gluco-metabolico, lipidico e della funzione renale) si limita all’esecuzione di semplici esami bioumorali 1-2 volte l’anno e di alcuni accertamenti periodici (ECG e FO a cadenza annuale o biennale), mentre centrale è l’intervento su stili e abitudini di vita per il controllo dei fattori di rischio e per la prevenzione dei danni d’organo.
Per una efficace risposta organizzativa a questi bisogni può essere sufficiente un potenziamento delle aggregazioni di MMG sul territorio (medicine di gruppo e Unità Complesse) che possono fungere da “centro servici” a condizione che sia incentivato il personale di studio, segretariale e infermieristico per svolgere i più semplici compiti organizzativi (prenotazione degli accertamenti e delle visite specialistiche, reminder e verifica degli appuntamenti, prescrizioni periodiche, educazione sanitaria e terapeutica, registrazione degli esiti e richiami per follow-up etc..).
Per quanto riguarda la gestione informatica del monitoraggio delle patologie bastano i software dei MMG, a condizione che vengano registrati in modo condiviso e regolare gli indicatori epidemiologici, clinici, di processo/esito previsti dai PDTA; il set di indicatori verrà periodicamente estratto dalle cartelle informatizzate per l’elaborazione dei relativi report, previo invio al centro di elaborazione dell’ATS (vedasi l’esperienza decennale del Governo Clinico dell’ATS di Brescia).
3-PAI clinico ed organizzativo, Diverso invece è il caso dei pazienti con elevata intensità clinico-assistenziale, vale a dire le stesse categorie sopra elencate ma con alto rischio CV per la presenza di una o più complicazioni o danno d’organo: iniziale scompenso cardiaco e/o FA, coronaropatia, nefropatia, arteriopatia carotidea o periferica, ischemia cerebrale, polineuropatia, retinopatia etc.. Oltre ai polipatologici rientrano in questa categoria i pazienti monopatologici in stadio clinico evoluto già in carico a servizi specialisti ambulatoriali: scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV, BPCO stadio III-IV, IRC pre-dialitica, diabete mellito tipo I, demenza di Alzheimer e malattie neurodegenerative etc..
Per costoro il semplice e schematico PDTA non è proponibile, a causa della complessità e multimorbilità, e si rende quindi necessario un PAI di sintesi tra i vari Percorsi, i cui risvolti organizzativi sono preminenti, come nell’esperienza dei CReG (centro servizi) e fatta salva la competenza del MMG per la prescrizione farmaceutica e il monitoraggio clinico, con periodici follow-up specialistiche, day-hospital o formali passaggi in cura (dializzati, scompensati, diabetici tipo I in fase di instabilità, BPCO in O2 etc..). Il PAI per questa tipologia di pazienti sarà elaborato e condiviso dal MMG con lo specialista di riferimento, che segue già l’assistito la condizione clinica principale, mantenendo la distinzione di ruoli tra gestore clinico, il MMG, e gestore organizzativo, la struttura prescelta dall’assistito.
La risposta organizzativa a bisogni clinico-assistenziali di medio-alta intensità sarà delegata al Gestore che avrà il compito di attuare il PAI, al fine di garantire l'esecuzione delle prestazioni necessarie al monitoraggio delle polipatologie ivi contemplate, tramite il call center e senza bisogno di Manager Clinici alternativi al MMG; saranno invece necessarie specifiche consulenze specialistiche, l’intervento del Case/Care Manager in casi particolari e un’integrazione informativa tra strutture e cure primarie.
Per questa tipologia di Presa in Carico, essendo coinvolti gestori organizzativi, ai SW gestionali dei MMG si affiancherà l’infrastruttura informatica regionale per l’integrazione informativa dei diversi attori e setting assistenziali, degli esami di laboratorio in automatico nelle cartelle informatizzate, per il monitoraggio dei percorsi organizzativi e dei processi erogativi da parte delle strutture stesse.
4-PAI clinico, organizzativo e socio-assistenziale. Infine per i pazienti polipatologici ad elevata complessità clinica, assistenziale e sociale (invalidi, disabili, fragili, handicappati, non autosufficienti etc..) non istituzionalizzati e in ADP/ADI sarà indispensabile l’integrazione con la famiglia, le badanti, i servizi sociali dei comuni, l’assistenza infermieristica e specialistica domiciliare, il volontariato, le RSA aperte, le farmacie etc.. La valutazione multidimensionale dei bisogni di questa categoria sarà affidata al Care Manager del Gestore, integrato nell’Unità valutativa multiprofessionale, operante sul territorio, ad esempio negli ex distretti sanitari o nella rete dei PRESST, nell’attuale situazione largamente insufficiente.
1-Prevenzione: Monitoraggio clinico ed "educativo" dei soggetti portatori di condizioni predisponenti a fattori di rischio e patologie croniche: familiarità per diabete e/o ipertensione o aterosclerosi/dislipidemia, alterata glicemia a digiuno e sovrappeso/obesità, ipertensione arteriosa borde-line, sedentarietà ed alimentazione scorretta, fumo di sigarette ed abuso alcoolico etc.. Si tratta della parte sommersa dei fattori di rischio non intercettati dai sistemi informativi regionali ma noti ai MMG, su cui si potrebbero concentrare gli interventi di prevenzione primaria, specie con la promozione degli stili di vita "salutogenici".
2-PDTA/PAI clinico. In una logica qualitativa e funzionale il PAI per i pazienti ad intensità medio-bassa (ipertesi e/o diabetici tipo II e/o dislipidemici, complianti alle cure, non complicati e senza danno d’organo, vale a dire il 70% circa dei cronici) coincide con il PDTA, a condizione che venga applicato in modo flessibile e personalizzato. La gestione clinica resta quindi un compito esclusivo del MMG, con follow-up periodici, prescrizioni di farmaci ed accertamenti, educazione sanitaria e terapeutica, promozione di stili di vita sani etc. (report del GC con indicatori di processo/esito, abitudini di vita etc..).
Pertanto la redazione del PAI per gli assistiti con rischio cardio-cerebro-vascolare medio-basso appare superflua, dispendiosa di risorse professionali ed organizzative, specie la sua compilazione attraverso l'infrastruttura informatica regionale come quella dalla PiC. Anche perché il monitoraggio dei fattori di rischio implicati (PA, assetto gluco-metabolico, lipidico e della funzione renale) si limita all’esecuzione di semplici esami bioumorali 1-2 volte l’anno e di alcuni accertamenti periodici (ECG e FO a cadenza annuale o biennale), mentre centrale è l’intervento su stili e abitudini di vita per il controllo dei fattori di rischio e per la prevenzione dei danni d’organo.
Per una efficace risposta organizzativa a questi bisogni può essere sufficiente un potenziamento delle aggregazioni di MMG sul territorio (medicine di gruppo e Unità Complesse) che possono fungere da “centro servici” a condizione che sia incentivato il personale di studio, segretariale e infermieristico per svolgere i più semplici compiti organizzativi (prenotazione degli accertamenti e delle visite specialistiche, reminder e verifica degli appuntamenti, prescrizioni periodiche, educazione sanitaria e terapeutica, registrazione degli esiti e richiami per follow-up etc..).
Per quanto riguarda la gestione informatica del monitoraggio delle patologie bastano i software dei MMG, a condizione che vengano registrati in modo condiviso e regolare gli indicatori epidemiologici, clinici, di processo/esito previsti dai PDTA; il set di indicatori verrà periodicamente estratto dalle cartelle informatizzate per l’elaborazione dei relativi report, previo invio al centro di elaborazione dell’ATS (vedasi l’esperienza decennale del Governo Clinico dell’ATS di Brescia).
3-PAI clinico ed organizzativo, Diverso invece è il caso dei pazienti con elevata intensità clinico-assistenziale, vale a dire le stesse categorie sopra elencate ma con alto rischio CV per la presenza di una o più complicazioni o danno d’organo: iniziale scompenso cardiaco e/o FA, coronaropatia, nefropatia, arteriopatia carotidea o periferica, ischemia cerebrale, polineuropatia, retinopatia etc.. Oltre ai polipatologici rientrano in questa categoria i pazienti monopatologici in stadio clinico evoluto già in carico a servizi specialisti ambulatoriali: scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV, BPCO stadio III-IV, IRC pre-dialitica, diabete mellito tipo I, demenza di Alzheimer e malattie neurodegenerative etc..
Per costoro il semplice e schematico PDTA non è proponibile, a causa della complessità e multimorbilità, e si rende quindi necessario un PAI di sintesi tra i vari Percorsi, i cui risvolti organizzativi sono preminenti, come nell’esperienza dei CReG (centro servizi) e fatta salva la competenza del MMG per la prescrizione farmaceutica e il monitoraggio clinico, con periodici follow-up specialistiche, day-hospital o formali passaggi in cura (dializzati, scompensati, diabetici tipo I in fase di instabilità, BPCO in O2 etc..). Il PAI per questa tipologia di pazienti sarà elaborato e condiviso dal MMG con lo specialista di riferimento, che segue già l’assistito la condizione clinica principale, mantenendo la distinzione di ruoli tra gestore clinico, il MMG, e gestore organizzativo, la struttura prescelta dall’assistito.
La risposta organizzativa a bisogni clinico-assistenziali di medio-alta intensità sarà delegata al Gestore che avrà il compito di attuare il PAI, al fine di garantire l'esecuzione delle prestazioni necessarie al monitoraggio delle polipatologie ivi contemplate, tramite il call center e senza bisogno di Manager Clinici alternativi al MMG; saranno invece necessarie specifiche consulenze specialistiche, l’intervento del Case/Care Manager in casi particolari e un’integrazione informativa tra strutture e cure primarie.
Per questa tipologia di Presa in Carico, essendo coinvolti gestori organizzativi, ai SW gestionali dei MMG si affiancherà l’infrastruttura informatica regionale per l’integrazione informativa dei diversi attori e setting assistenziali, degli esami di laboratorio in automatico nelle cartelle informatizzate, per il monitoraggio dei percorsi organizzativi e dei processi erogativi da parte delle strutture stesse.
4-PAI clinico, organizzativo e socio-assistenziale. Infine per i pazienti polipatologici ad elevata complessità clinica, assistenziale e sociale (invalidi, disabili, fragili, handicappati, non autosufficienti etc..) non istituzionalizzati e in ADP/ADI sarà indispensabile l’integrazione con la famiglia, le badanti, i servizi sociali dei comuni, l’assistenza infermieristica e specialistica domiciliare, il volontariato, le RSA aperte, le farmacie etc.. La valutazione multidimensionale dei bisogni di questa categoria sarà affidata al Care Manager del Gestore, integrato nell’Unità valutativa multiprofessionale, operante sul territorio, ad esempio negli ex distretti sanitari o nella rete dei PRESST, nell’attuale situazione largamente insufficiente.
Lo strumento normativo di riferimento per attuare questo disegno è l’AIR, in particolare sul modello del recente accordo ligure per la gestione della cronicità, da “importare” ed adattare alla situazione lombarda, nella cornice normativa del rinnovato ACN e in sintonia con principi generali del Piano Nazionale della Cronicità.
Hanno condiviso il presente documento i seguenti Medici di Medicina Generale: Marialuisa Badessi (ATS di Brescia), Giuseppe Belleri (ATS di Brescia), Marina Bosisio (Monza), Fabiola Bottanelli (ATS di Brescia), Vittorio Caimi (Monza), Roberto Cocconcelli (ATS di Brescia), Bianca Fossati (Monza), Giorgio Lazzari (Garbagnate), Adriana Loglio (MMG in pensione, Brescia), Andrea Mangiagalli (Pioltello), Gianfranco Michelini (ATS di Brescia), Simonetta Pagliani (Milano), Luigi Pialorsi (ATS di Brescia), Gianni Piazza (ATS di Brescia), Mara Rozzi (ATS di Brescia), Francesca Samoni (ATS di Brescia), G.Paolo Smillovich (ATS di Brescia), Luca Vezzoni (Vimodrone), Alessandro Zadra (ATS di Brescia).
Al link il testo completo del documento: https://app.box.com/s/yql53so9fha0yvlidpwmrcusu0p551dd
Sintesi operativa schematica della proposta
- Assistiti del primo gruppo, ovvero portatori di uno o più fattori di rischio in particolare cardiovascolari (ipertensione arteriosa e/o diabete di tipo II e/o dislipidemia) senza danno d’organo o complicanze: presa in carico da parte del MMG, sia per gli aspetti clinico-assistenziali che per quelli organizzativi, seguendo le indicazioni del relativo PDTA, senza necessità del PAI. Rendicontazione semestrale o annuale dell’attività, con indicatori di processo/esito del PDTA estratti dal software gestionale ed elaborati dall’ATS in forma di report individuali e di AFT/ATS.
- Gli stessi assistiti del gruppo 1 portatori di uno o più danni d’organo o affetti da monopatologia evoluta ad elevata intensità/bisogni clinico-assistenziali e organizzativi (Diabete tipo I°, BPCO, IRC, Scompenso cardiaco, demenza etc..): PAI condiviso dal MMG con lo specialista di riferimento, gestione clinico-assistenziale ambulatoriale e domiciliare (ADP/ADI) affidata al MMG, con follow-up specialistici periodici o passaggio in cura temporaneo, gestione organizzativa delegata al Gestore con eventuale Case Manager (coop di MMG o struttura accreditata). In pratica il paziente con il proprio PAI compilato si potrà rivolgere ad uno dei Gestori accreditati dove verranno erogate le prestazioni specialistiche ambulatoriali previste dal PAI stesso, con l’esclusione del monitoraggio clinico e della terapia farmacologica che resterà a carico del MMG. Rendicontazione dell’attività tramite indicatori di processo/esito del MMG (cartelle cliniche informatizzate) ed amministrativi a cura del Gestore su piattaforma informatica regionale.
- Assistiti del terzo gruppo (polipatologici, disabili, invalidi, fragili etc..): valutazione funzionale e multidimensionale con PAI clinico, organizzativo e socio-assistenziale, redatto dal team multi-professionale distrettuale, coordinato da un casa/care manager. Attivazione dell’assistenza domiciliare per i casi più complessi, in ADP/ADI da parte del MMG, infermieri, specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, volontariato etc.
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