Linee programmatiche 2021 del SSR lombardo: il tramonto della PiC

Abitualmente a fine dicembre la regione approva le regole di sistema relative all'anno successivo. Quest'anno, probabilmente causa emergenza Covid-19, le indicazioni per l'anno in corso sono slittate a fine marzo; considerando la terza ondata ancora in corso e la campagna vaccinale di massa che impegnerà il sistema fino a tutta l'estate, non sarà facile mettere in atto nel secondo semestre tutte le indicazioni programmatiche contenute nella DGR 4508, approvata alla vigilia di Pasqua. Di seguito si possono consultare le sezioni che riguardano il territorio, le cure primarie, l'ADI e la Presa in Carico (PiC) del paziente cronico. 

Per la PiC gli obiettivi sono abbastanza generici e viene confermata, come di rito, la correttezza del percorso pur senza fornire indicatori circa la gestione delle patologie e dati sull'andamento degli arruolamenti nel 2020. Comunque le principali novità sono 2, ma di segno opposto:

• in positivo: si introducono luoghi fisici e strumenti digitali, per promuovere concretamente l’integrazione tra professionisti e rendere più robusta la presa in carico e la continuità delle cure  (ad esempio lo specialista ospedaliero, nell’ambito delle sedi dei Gruppi di Cure Primarie, potrà operare in normale orario di servizio a favore dei pazienti dei medici associati, istituendo così ambulatori territoriali, ed anche attraverso l’utilizzo della televisita per specifiche patologie)
• in negativo: nel testo della Delibera manca ogni riferimento a Gestori ospedalieri e Clinical Manager specialistici, elementi distintivi e fiore all'occhiello della riforma, che nelle intenzioni dei decisori regionali dovevano prendere in carico i pazienti cronici in sostituzione del medico di famiglia per compensarne carenze organizzative e professionali (in realtà solo il 5% ha scelto di essere seguito da un Gestore ospedaliero in alternativa al posto del curante).

Il combinato disposto delle indicazioni programmatiche 2021 segna un'implicita inversione di 180 gradi nella "filosofia" della PiC: i cronici, che nella precedente versione potevano "ricusare" il MMG per essere seguiti dal Clinical Manager del Gestore presso il centro ospedaliero, verranno visitati dagli specialisti che dal nosocomio si recheranno sul territorio nelle sedi dei gruppi di Cure Primarie, in qualità di consulenti del MMG. 

Pur senza un'esplicita ammissione si archiviano in un sol colpo i due punti chiave della riforma del 2017, proposti con enfasi come principale innovazione gestionale e manageriale della PiC, segnando di fatto il tramonto della riforma prima maniera. La messa in liquidazione dei Gestori trascina con se anche l'ipotesi "ideologica" che i servizi sanitari e la cura della cronicità possano essere affidati semplicemente al gioco della domanda-offerta e alla concorrenza verticale nel quasi mercato a managed competition, senza interventi di governance e coordinamento della rete di attori professionali e non.

Assistenza territoriale

 Al fine di mantenere i livelli di servizi territoriali alla cittadinanza, l’ATS individuata quale soggetto titolare della programmazione delle risorse, nell’ambito delle regole di negoziazione che saranno approvate con specifico provvedimento, adotterà le azioni necessarie a consentire l'utilizzo pieno e modulabile del budget assegnato per i servizi territoriali sociosanitari, anche al fine di massimizzare la risposta ai bisogni.

Il piano di investimenti sul territorio.

Regione Lombardia ha approvato, con DGR n. 4385 del 3 marzo 2021, il programma pluriennale degli investimenti in sanità che prevede importanti risorse da destinare alle strutture sociosanitarie territoriali. A partire dal 2021, su cui l’attenzione sarà focalizzata in particolare sulle strutture territoriali psichiatriche così come previsto dalla DGR n. 4386/2021, si darà avvio ad un importante piano pluriennale di interventi sul territorio per un importo complessivo pari a 700 milioni di euro che consentirà di determinare almeno un punto di accesso per tutti i servizi territoriali ogni centomila abitanti.

Tali strutture saranno configurate quali luoghi riconoscibili facilmente dai cittadini e dedicati alla prevenzione, all’integrazione sociosanitaria, al dialogo tra i medici di medicina generale e gli specialisti. Il programma accompagnerà, altresì, la revisione della legge regionale n. 23/2015 andando incontro alle esigenze emerse in occasione della verifica della sperimentazione dopo i primi cinque anni di attuazione.

Le degenze territoriali: cure intermedie, degenze di comunità, sub acuti

Nel corso del 2021 sarà avviata una profonda revisione dei requisiti di accreditamento delle varie tipologie di Unità d’offerta Sociosanitarie. Nelle more della revisione di cui sopra, al fine di favorire l’innalzamento del livello qualitativo degli erogatori presenti sul territorio, anche per il 2021 è possibile presentare alle ATS territorialmente competenti istanze di nuovi accreditamenti, o modifiche di quelli già riconosciuti, secondo le vigenti procedure regionali.

Nella prospettiva del riordino delle degenze di comunità avviato con DGR n. 2019/2019, sarà necessaria una verifica propedeutica sull’attuale destinazione dell’offerta delle strutture interessate, al fine di consentire l’eventuale allineamento rispetto alle finalità tipiche delle cure intermedie.

Dal momento che storicamente alcuni posti accreditati per questa tipologia, per rispondere al fabbisogno locale, sono stati riconosciuti quali nuclei per accogliere persone in stato vegetativo, si ritiene preferibile, in un’ottica di armonizzazione, ricondurre questi moduli nell’ambito delle strutture più propriamente vocate ai servizi di lungo assistenza per persone non autosufficienti (RSA/RSD), permettendo il ripristino della destinazione originaria dei posti.

 Obiettivi prioritari per l’anno 2021 dovranno essere:

• Il completamento del percorso di attivazione delle Degenze di Comunità previsto dalla DGR n. 2019/2019 e temporaneamente interrotto a causa dell’emergenza COVID;
• La conclusione della fase di potenziamento dell’offerta di posti di RSA/RSD per soggetti con elevato carico assistenziale demenze e stati vegetativi, anche attraverso le proposte delle ATS di riconversione di nuclei già inseriti nelle strutture di cure intermedie;
• La riconversione di tali posti letto dovrà in ogni caso consentire di soddisfare il fabbisogno effettivo di posti letto di cure intermedie.

Cure primarie

Gli obiettivi per l’anno 2021 sono parte di un piano triennale (2021-23) di potenziamento dell’attività territoriale con un cambiamento di prospettiva e raccordo territorio/ospedale con tre aspetti centrali:

• erogazione diretta di prestazioni anche con supporto di società di servizio;
• avvio del governo degli ambiti specifici e propri delle cure primarie;
• potenziamento della struttura dei medici di medicina generale.

 Queste indicazioni costituiscono anticipazione rispetto ad eventuali ulteriori elementi che dovessero emergere dal rinnovo dell’Accordo Collettivo Nazionale e che, successivamente all’approvazione di quest’ultimo, costituiranno ambiti di integrazione e di revisione dei contenuti dei successivi obiettivi.

Obiettivi generali e specifici

Sviluppo delle equipe territoriali:

• Implementazione personale “a supporto” dei medici di medicina generale con particolare riferimento all’infermiere;
• Perequazione tra le differenti ATS del peso delle forme associative e complesse e con particolare riferimento alla presenza del personale;
• Supporto agli incarichi temporanei e provvisori della medicina generale per mantenere alto lo standard di offerta del personale attualmente presente;
• Definizione e contenuti della continuità assistenziale diurna (Unità Speciali di Continuità Assistenziale e Medici di Continuità Assistenziale);

Aumento attività attraverso sperimentazioni di progetti:

• Sorveglianza domiciliare pazienti cronici a domicilio;
• Ambulatorio Infermieristico forme associative;

1. Capacità di governo della domanda: gestione dei volumi di costi da parte delle forme associative;
2. Aree di raccordo con ASST: inserimento dell’infermiere di famiglia nel contesto territoriale (equipe territoriali);
3. Condivisione gestione attività territorio/ospedale: Convenzione ATS- ASST sulla gestione territoriale (attività amministrative di front office, gestione prestazioni MMG)
4. Presa in carico del paziente cronico: garanzia dell’accompagnamento del paziente e identificazione di ruoli e leve contrattuali rispetto al medico di medicina generale e alla struttura di supporto (società di servizio);
5. implementazione del telemonitoraggio e della telemedicina (trasmissione di segnali biomedici) laddove sarà necessaria un’attività di sviluppo e coordinamento con le iniziative nazionali in corso rispetto alla dotazione di strumentazione nello studio del medico di medicina generale;
6. integrazione con l’ADI (Partecipazione dei MMG e possibili livelli a gestione diretta delle cure primarie) e implementazione delle degenze di comunità.

La Pediatria di libera scelta costituisce una specificità rispetto alla medicina generale per le attività erogate che presentano una forte componente di carattere preventivo (Bilanci di Salute).

 Obiettivi prioritari di quest’area nel 2021 saranno:

• incremento dell’erogazione delle prestazioni:
• Vaccinazioni in copayment: aumento dell’equilibrio intra e inter ATS:
• Verifica delle disponibilità dei pediatri territoriali e delle ATS e individuazione degli strumenti che consentano di raggiungere maggior equità nell’offerta;
• Qualificazione dell’offerta nella giornata di sabato (per una copertura 6/7): analisi della situazione attuale e proposte di progetti;
• Avvio di un progetto per l’inserimento dell’Infermiere nel contesto della pediatria di famiglia ai sensi art 1 comma 469.

Presa in carico del paziente cronico

Il modello di presa in carico del paziente cronico in Lombardia si è rivelato, anche nel corso della pandemia da Covid-19, un modello in grado di garantire continuità di assistenza. Le persone con un percorso individualizzato, costantemente monitorate e correttamente prese in carico, hanno evidenziato minor necessità di cure ospedaliere e, soprattutto, un minor ricorso alla rete di emergenza urgenza, elementi che consentono nuovamente di affermare che il percorso è quello corretto.

L’obiettivo è ora quello di incrementare ulteriormente il numero di persone inserite nel percorso di presa in carico. Per raggiungere questo risultato sarà fondamentale rendere disponibili luoghi fisici e strumenti digitali, affinché si realizzi concretamente l’integrazione tra professionisti che renda ancor più robusta la presa in carico e la continuità delle cure. Per gestire le patologie croniche più complesse al di fuori dell’Ospedale e per ritardare o diminuire il più possibile la degenza ospedaliera, la sinergia operativa tra il Medico di Medicina Generale e lo specialista ospedaliero diventa pertanto fondamentale.

Operativamente lo specialista ospedaliero, nell’ambito delle sedi dei Gruppi di Cure Primarie, potrà operare in normale orario di servizio a favore dei pazienti dei medici associati istituendo così ambulatori territoriali, coadiuvato da figure infermieristiche per attività di medicazioni, servizio prelievi e utilizzo di apparecchiature a supporto degli specialisti. Tale modello permette di accogliere i pazienti più vicino al domicilio, evita trasferimenti e code in ospedale e riqualifica i percorsi diagnostico terapeutici.

Obiettivi nel 2021 dovranno essere:

• l’individuazione di luoghi fisici riconoscibili in cui favorire l’integrazione e il dialogo fra i medici di medicina generale e gli specialisti, avviando specifiche sperimentazioni su alcuni territori;
• l’integrazione tra i medici di medicina generale e gli specialisti attraverso l’utilizzo della televisita per specifiche patologie;
• il rilancio del ruolo delle cooperative dei medici di medicina generale favorendo la distribuzione efficiente ed efficace sul territorio di ambulatori dedicati alla cronicità per assicurare un’assistenza di cura primaria
• la collaborazione tra il medico di medicina generale e i professionisti coinvolti per la definizione del percorso assistenziale (specialista, infermiere, ostetrica, assistente sociale, associazioni di volontariato) all’interno dei centri territoriali;
• lo sviluppo sia della multidisciplinarietà (diverse componenti specialistiche) che dell’interprofessionalità (lavoro integrato tra i diversi ruoli: medici, infermieri, ostetriche, tecnici occupazionali, ingegneri clinici, associazioni dei pazienti ecc.);
• il completamento dell’analisi del modello attraverso il calcolo e l’aggiornamento degli indicatori della presa in carico.

Assistenza Domiciliare Integrata

 Con l’esperienza maturata in corso di pandemia COVID-19 e nell’intento anche di limitare la pressione sulle strutture sanitarie, si ritiene necessario rivalutare il vincolo di “non deambulabilità e non trasportabilità, con i comuni mezzi, presso i servizi ambulatoriali territoriali” contenuto nella DGR 7770/2018. Per specifiche categorie di pazienti in quarantena o isolamento ovvero in condizioni cliniche di fragilità clinica e/o sociale che potrebbero incorrere, a giudizio del prescrittore delle prestazioni ADI, in maggiori rischi in caso di trasporto ovvero di erogazione di prestazioni presso servizi ambulatoriali territoriali e ospedalieri, potrebbero essere validamente e con maggior sicurezza erogate visite specialistiche e/o esami strumentali anche a domicilio, altresì ricorrendo alla telemedicina. La disponibilità al telemonitoraggio e alla telesorveglianza da parte dell’erogatore ADI non può che rappresentare un ulteriore elemento ormai imprescindibile per assicurare una fattiva presa in carico.

Peraltro dalla valutazione dei profili professionali più coinvolti negli accessi ADI, si osserva una prevalente presenza della figura dell’infermiere e delle figure tutelari che, per le complessità clinico-assistenziali gestibili a domicilio, potrebbero richiedere maggiori interventi da parte anche di altri professionisti (in particolare medici, psicologi, terapisti della riabilitazione ecc.). Si propone una revisione dell’accreditamento nell’ottica della semplificazione ma, al contempo, della valorizzazione degli interventi, tendendo verso il modello delle UCPDom.

Nell’intento di efficientare il sistema, salvaguardando appropriatezza ed efficacia, si ritengono elementi innovativi l’introduzione della reperibilità medica e infermieristica h24 almeno telefonica, la presenza di equipe mediche/infermieristiche e di altre figure come psicologo, dietista e tecnici della riabilitazione con specifiche competenze per la presa in carico anche di condizioni clinico-assistenziali di maggiore complessità, quali ad esempio: la nutrizione artificiale domiciliare (NAD), l’ossigenoterapia, la gestione di tracheostomia o altre stomie (infermiere stomaterapista), la demenza, l’assistenza di pazienti in età pediatrica, la cura e la prevenzione delle lesioni cutanee (infermiere vulnologo), la riabilitazione non solo motoria, ecc.

 La continuità della cura (ospedale-territorio ma anche territorio-ospedale o territorioterritorio) deve trovare concretezza, agevolando le dimissioni protette e gli accessi programmati ovvero i trasferimenti da o verso unità di offerta più calzanti per i bisogni mutevoli degli utenti/pazienti. L’erogatore ADI se responsabilizzato nella duplice veste di care manager e di case manager, in accordo con il MMG/PLS, può rappresentare lo snodo centrale per la realizzazione di questa continuità. Anche il passaggio, quindi, da erogazione di prestazioni ADI a erogazione di prestazioni UCPDom (o viceversa) deve essere sempre favorito, nell’intento della continuità delle cure più appropriate.

L’erogazione di servizi sociali domiciliari deve essere altresì assicurata in un “modello organizzato” con l’offerta sociosanitaria e sanitaria affinché non si verifichino interventi tra loro disarmonici. Anche in questo ambito il ruolo dell’Erogatore ADI può essere responsabilizzato nelle organizzazioni delle attività secondo modalità condivise e funzionali per il bene dell’utente e della sua famiglia. Il coordinamento dell’Erogatore ADI con altre figure professionali della Rete Territoriale (per esempio l’infermiere di famiglia/di comunità, ostetrica, ecc.) non può che essere determinante anche per la promozione di corretti stili di vita, l’adesione alle campagne di screening, ecc.