Cosa c'entrano i Nobel dell'economia con la riforma della Presa in Carico della cronicità e fragilità (PiC) approvata in Lombardia nel 2017 ed entrata in vigore nel 2018?
PRIMA BOCCIATURA
Era il novembre 2017 quando l'accademia di Svezia attribuiva il prestigioso premio per l'economia a Richard Thaler per le sue ricerche sul nudge, la spinta gentile che pungola le gente a prendere decisioni "razionali".
A questa ipotesi faceva riferimento la riforma della PiC da poco licenziata dalla regione Lombardia: ai cronici veniva offerta l'opportunità di essere seguiti da un Gestore specialistico ospedaliero in alternativa al proprio medico di Medicina Generale.
Lo strumento su cui faceva leva la PiC era la promozione della concorrenza tra le cure primarie e quelle di II livello per migliorare la gestione della cronicità, incentivando il passaggio dei pazienti dal territorio al Gestore ospedaliero grazie alla "spintarella" gentile della riforma. A dire il vero la gente doveva essere indotta scegliere un Gestore ospedaliero più che da un "pungolo" dall'attratività delle prestazioni garantite dal Clinical Manager specialistico, che doveva calamitare i pazienti cronici per curarli in modo più appropriato. Al link alcune considerazioni in merito al possibile ruolo del nudge nella PiC: http://curprim.blogspot.com/2017/10/quale-spinta-gentile-per-la-presa-in.html
Le cose però non sono andate come prevedevano e si auguravano i decisori pubblici regionali: dopo 2 anni di applicazione della riforma poco più del 5% dei cronici ha deciso di migrare verso un Gestore ospedaliero mentre quasi il 95% dei 300mila lombardi che hanno aderito è stato arruolato dal proprio MMG. In pratica i cronici lombardi hanno snobbato i Gestori ospedalieri e il CM specialistico confermando la fiducia al generalista.
In buona sostanza la spintarella non è stata sufficientemente efficace per spostare il baricentro della cronicità dal territorio all'ospedale, come ipotizzava la riforma, per via di una contro-spinta negativa correlata ai problemi logistici del passaggio in cura presso il Gestore e ai costi psicologici della rottura della relazione di cura, fattori che hanno inibito l'adesione della gente. Poi è arrivato il Covid19 e si può facilmente immaginare quali siano stati i suoi effetti sulla PiC.
SECONDA BOCCIATURA
In settimana è stato conferito il premio Nobel dell'economia a tre ricercatori americani, David Card, Joshua D. Angrist e Guido W. Imbens per gli studi condotti sulle relazioni causali degli interventi di policy in vari ambiti economici e sociali, dagli effetti dell'introduzione del salario minimo al ruolo dell'educazione sulle condizioni economiche; le indagini sono accomunati dalla stessa metodologia, ovvero della ricerca sul campo con il confronto tra due popolazioni, simile ad un RCT in doppio cieco versus placebo, condotta con sperimentazioni "naturali" e non in laboratorio: https://www.ilpost.it/2021/10/11/nobel-economia-2021/
Ora, è possibile applicare lo stesso metodo di valutazione agli esiti della PiC, in quanto anch''essa si è rivelata una sorta di sperimentazione sul campo, un trial inintenzionale e in quanto tale affidabile, sulle decisioni dei pazienti e dei professionisti. Le preferenze dei pazienti ha fatto emergere in modo “naturale” e randomizzato tre coorti: i soggetti astenuti dalla PiC, quelli arruolati dal MMG e quelli associati ad un Gestore ospedaliero. Questi tre gruppi hanno consentito di valutare i diversi gradi di partecipazione e gli esiti differenziali del programma. In pratica i MMG non aderenti alla PiC - il 55% circa dei 6300 generalisti Lombardi - hanno costituito a loro insaputa un gruppo di controllo non preordinato per valutare le scelte dei pazienti e il risultato complessivo della riforma. Su questa fetta di cronici i Gestori ospedalieri potevano esercitare una sorta di prelazione se non di potenziale "monopolio", non avendo essi alternative di arruolamento. Ciononostante solo il 5,7% degli assistiti il cui medico non aveva aderito alla PiC hanno optato per il passaggio al Clinical Manager ospedaliero. Peraltro i Gestori privati sono stati i primi a snobbare la PiC avendo probabilmente capito che i pazienti non avrebbero gradito il cambiamento proposto per i suoi elevati "costi".
La PiC può essere quindi letta in chiave di "esperimento naturale" che emerge dal confronto dei suoi esiti in due gruppi
- quello dei pazienti seguiti dai MMG aderenti alla PiC versus gli assistiti dei medici che non vi hanno partecipato, che avevano l'opportunità di essere presi in carico in massa da un Gestore;
- gli esiti clinico-assistenziali nei due gruppi di soggetti presi in carico, ovvero quelli gestiti dai MMG versus quelli seguiti dal Clinical Manager ospedaliero (indicatori di processo/esito clinico).
Per ora è stato possibile solo il primo tipo di bilancio, per mancanza di dati circa la gestione prettamente clinica, basata su indicatori di consumi, prescrizioni, processi ed esiti assistenziali. Ebbene la spinta gentile del MMG per l'arruolamento dei propri assistiti è risultata incomparabilmente più efficace della scarsa "attrattività" del Gestore ospedaliero, nonostante il suo potenziale monopolio sulla metà dei cronici arruolabili.
Sul piano delle policy il confronto tra i due gruppi ha messo in evidenza l'inconsistenza dell'ipotesi che la concorrenza verticale tra I e II livello potesse favorire un miglioramento della qualità e degli esiti delle patologie croniche. Per il semplice fatto che i cronici non hanno preso in considerazione la possibilità di preferire il Gestore al MMG, per il combinato disposto di due ordini di motivazioni e meccanismi che ne hanno influenzato la scelta:
- cognitivo-comportamentali: il calcolo razionale dell'utilità attesa risente dei limiti computazionali individuali, della contabilità mentale e dell'architettura della scelta, che comportano euristiche del giudizio e potenziali biases (Thaler, 2017): euristica dello status quo, avversione alla perdita, opzioni di default, l’anticipazione del rammarico etc. (https://econpapers.repec.org/article/fanmesame/v_3ahtml10.3280_2fmesa2019-111003.htm )
- psicosociali: la preferenza può essere influenzata dal contesto sociorelazionale, in particolare per la rilevanza delle dimensioni interpersonale, psicologica e valoriale (scelta/revoca, relazione fiduciaria, familiarità e conoscenza etc..) presenti nel contratto psicologico tra assistito e professionisti delle cure primarie.
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