Che fine ha fatto la Presa in Carico in Lombardia?

L'assessore Bertolaso il 9 novembre ha presentato pubblicamente la bozza di nuovo Piano Socio Sanitario della Lombardia 2023-2027, in un set di diapositive riportato dal QS. Il Piano “definisce le linee programmatiche” generali senza specificare i dettagli delle singole azioni; per l'approfondimento dei temi proposti ed indicazioni operative occorre attendere l'elaborazione di un documento analitico, attualmente in cantiere, che tradurrà gli indirizzi generali in concreti interventi.

 

Tuttavia tra i numerosi impegni e dichiarazioni programmatiche vi sono pochi riferimenti alla Presa in Carico della cronicità (PiC), provvedimento chiave della precedente amministrazione regionale, poi naufragato nella bufera del Covid-19. Infatti si promuove genericamente il "miglioramento del processo di presa in carico", in particolare riguardo alle cure palliative, senza indicazioni sull'evoluzione della normativa con il passaggio dalla "prima" alla "seconda PiC", definita nelle regole di sistema del 2023.

 

Ecco una breve ricostruzione "storica" della tormentata vicenda della riforma lombarda della croncità e fragilità.

Nel 2017 viene varata con l'adesione del 40% dei MMG, in prevalenza soci di una cooperativa, e di centinaia di Gestori ospedalieri, competitor alternativi ai generalisti, a cui potevano rivolgersi i cronici per proseguire le cure e il monitoraggio della patologia. L’esito più significativo ha riguardato i PAI compilati che alla fine del 2019, sul totale di 259.335 (meno del 10% dei 3milioni di cronici lombardi), venivano redatti per il 95% dai generalisti e solo al 5% dai Clinical manager specialistici.

Le preferenze espresse dei pazienti di fronte alla proposta di quasi mercato concorrenziale tra I e II livello erano probabilmente inattese a dimostrazione di uno scarso gradimento della PiC ospedaliera. La pandemia faceva emergere l'impraticabilità della gestione dei PAI e delle piattaforme elettroniche nel setting della medicina territoriale fino ad arenare definitivamente l'enorme apparato. Quello della PiC è un caso di scuola della deriva burocratica imboccata dal SSN che sovraccarica i servizi sanitari di vincoli amministrativi a tal punto paralizzanti da portare il sistema sull'orlo del collasso sotto il peso delle proprie procedure autoreferenziali, organizzativamente insostenibili. Il copione si è puntualmente ripetuto con i Piani Terapeutici elettronici della Note AIFA sfornati a ripetizione nella fase più delicata e pesante del biennio pandemico, fino a che gli effetti perversi dell'accanimento burocratico sono divenuti evidenti e insopportabili.

Preso atto dell'esito per certi versi contro intuitivo della PiC con il varo della Riforma Regionale alla fine del 2021 veniva istituito il Coordinamento per le cure primarie, specificatamente incaricato di predisporre annualmente linee guida relative alla presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche. Il coordinamento insediatosi nel maggio 2022 produceva alla fine dello stesso anno una prima bozza di ristrutturazione della PiC, anticipata nelle linee generali dalle regole di sistema del 2023 (DGR 7758 del 28 dicembre 2022) mentre ad oggi non sono disponibili documenti frutto del lavoro nell'anno in corso.

Rispetto alla "prima PiC" il nuovo modello prevede alcune modifiche nel segno di un pimo timido alleggerimento del tasso di burocratizzazione del processo, prima insopportabile.

• L'eliminazione del Patto di Cura, al fine di snellire processo di arruolamento, con la sottoscrizione del PAI sia da parte del professionista sia del paziente.
• La generazione automatica del PAI in back office, abbinata alla prenotazione delle prestazioni previste o comunque all'accesso ad agende dedicate.
• Una tariffa di presa in carico suddivisa in diverse componenti per la corresponsione di parte della retribuzione al conseguimento di target definiti annualmente e la possibilità di riconoscere un compenso specifico al completamento del percorso di cura. 
• I pazienti in carico a strutture ospedaliere verranno seguiti con un modello semplificato senza la formalizzazione di un PAI. 
•  I target iniziali si focalizzeranno sulle 10 patologie croniche a maggiore prevalenza con una progressione degli arruolamenti fino a raggiungere il plateau al termine del periodo 2023-2028.

La Direzione Generale Welfare, secondo le indicazioni programmatiche del 2023, doveva definire target prioritari di reclutamento declinati per le ATS, che stabilivano di conseguenza obiettivi specifici per le proprie ASST, tenendo conto di eventuali contingenze e situazioni epidemiologiche o organizzative specifiche.

Tra l'altro, secondo il DM77 di attuazione della Misura 6 del PNRR, nelle nuove strutture dovrebbe essere posta particolare attenzione ai soggetti con patologie croniche, oggi sempre più diffuse in termini di incidenza e prevalenza, e per le quali il Piano Nazionale della Cronicità ha individuato le diverse fasi del percorso assistenziale, da attuare nelle Case di Comunità:

• valutazione del profilo epidemiologico della popolazione di riferimento (stratificazione del rischio) e delle priorità d’intervento;
• definizione del profilo d’offerta più appropriata di servizi socioassistenziali;
• promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce;
• presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura;
• erogazione di interventi personalizzati;
• valutazione della qualità delle cure erogate.

Per capire quale sarà la sorte della "seconda PiC" dal 2024 e negli anni successivi, bisognerà attendere la versione definitiva del Piano, visto che nella presentazione delle linee programmatiche generali non vi sono indicazioni in merito.

P.S. Le fasi del processo di presa in carico a gestione del Medico di Medicina Generale secondo da DGR 75o/2022 saranno:

• reclutamento attivo dei pazienti per raggiungere i target assegnati. In questa fase i MMG potranno essere supportati dal personale di studio o di cooperativa, dagli IFeC e dagli altri professionisti presenti in CdC e nel Distretto; fase i MMG potranno essere  supportati dal personale di studio o di cooperativa, dagli IFeC e dagli altri professionisti presenti in CdC e nel Distretto; 
• definizione e sottoscrizione del PAI;
• prenotazione prestazioni e visite. Accanto alla possibilità di gestione delle prenotazioni effettuata attraverso le strutture e le figure professionali di cui al punto precedente e dalla COT, la generazione del PAI prevedrà un processo automatico in back office di prenotazione delle prestazioni, anche eventualmente sotto forma di day service, che possa consentire anche l’accesso autonomo del paziente con PAI attivo ad agende dedicate;
  
• supporto all’aderenza. Il MMG attribuisce la responsabilità del processo di case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di case  management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC; case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC;
• monitoraggio degli esiti di salute e dell’aderenza al percorso, al quale brevemente riportati di seguito. conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di seguito. prenotazioni effettuata attraverso le strutture e le figure professionali di cui al punto precedente e dalla COT, la generazione del PAI prevedrà un processo automatico in back office di prenotazione delle prestazioni, anche  eventualmente sotto forma di day service, che possa consentire anche l’accesso autonomo del paziente con PAI attivo ad agende dedicate;
• supporto all’aderenza. Il MMG attribuisce la responsabilità del processo di case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC; case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC;
• monitoraggio degli esiti di salute e dell’aderenza al percorso, al quale conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di  seguito. conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di seguito.