Il futuro del SSN tra carenza di medici e privatizzazione strisciante

Liste d'attesa e privatizzazione strisciante mettono in crisi la medicina del territorio; le logiche del libero mercato accentuano la crisi della sanità pubblica, difficilmente reversibile sul medio periodo

L’assistenza primaria è un crocevia, assieme al PS sul versante nosocomiale, dove si intrecciano spesso in modo conflittuale tre forze sociali che costituiscono altrettanti fronti sui quali è impegnato in prima linea il MMG

·  lo stato sociale, rappresentato dall’apparato del SSN, di I e II livello, e dai servizi sociali

·  il mercato sanitario privato, in forma singola o organizzata in strutture ospedaliere o poliambulatoriali

· l'ambiente sociale composto dagli “utenti” del SSN, come esponenti della sfera culturale ed “ecosistemica” locale

L’AP per la sua posizione di confine tra la società e il sistema sanitario sconta un sovraccarico di input che convergono sul MMG

• dal basso: i bisogni ed attese dei pazienti, percepiti o indotti dal consumerismo e dalla diffusione delle informazioni via web, in un mercato sanitario con un surplus di offerta e affollato da una molteplicità di professionisti concorrenti, le cui logiche erodono la funzione e la giurisdizione generalista
• dall’alto: le direttive amministrative del SSN, che regolano l’attività in modo burocratico, e le problematiche relazioni funzionali con gli altri livelli del sistema, dalle quali emerge il frequente disallineamento e la dissonanza tra regole, pratiche e routine specialistiche nosocomiali versus extra-ospedaliere, che si riverberano sulla relazione con gli assistiti

Il sovraccarico (overloading) di input contrastanti in un contesto organizzativo debole condiziona la possibilità di assicurare output professionali quali-quantitativi adeguati ai problemi, soprattutto sul versante della cronicità; da qui la deriva deprofessionalizzante indotta dalla macchina amministrata sanitaria, che vede il professionista del territorio come mero esecutore delle direttive top-down, elaborate dalle elite accademiche e dal ceto medico manageriale, privo di autonomia, specificità clinica e discrezionalità decisionale.

Fino a prima della pandemia la MG, come esponente del cosiddetto professionalismo occupazionale, riusciva a svolgere un ruolo di ammortizzatore, proponendosi come mediatore delle tensioni generate dall’apparato burocratico, che tramite l’aziendalizzazione cercava di coniugare razionalmente efficacia ed efficienza, e da un mercato in grado di alimentare in modo autoreferenziale nuovi bisogni e cavalcare una domanda già di per sé virtualmente illimitata. 

Con la pandemia sul territorio il fragile equilibrio si è rotto per la convergenza temporale di alcuni nodi problematici che soffocano in particolare l’assistenza primaria, in primo luogo a causa dello squilibrio tra domanda ed offerta sul mercato del lavoro dei professionisti sanitari, per la sinergia tra uscita pensionistica anticipata di massa e un deficitario ricambio generazionale, sintomatico di una crisi vocazionale generalizzata.

Il professionalismo come valore occupazionale appare in crisi sul territorio per la prevalenza di quello organizzativo, sebbene si registrao forme di compresenza, nel segno di un professionismo ibrido che tenta di declinare le due prospettive. Tuttavia l’assistenza primaria, per la sua specifica posizione di interfaccia tra stato e mercato e il suo ambiguo status parasubordinato, in bilico tra dipendenza e libera-professione, risente più di altri degli attriti generati dalla discrasia tra logiche burocratiche e il consumerismo liberista del “capitalismo del benessere” per la convergenza di alcuni trend

• riduzione dell’asimmetria informativa ed empowerment del cittadino/consumatore divenuto nel frattempo utente “esigente”;
• deficit dell' offerta pubblica nella specialistica ambulatoriale con conseguente aumento dei tempi d’attesa;
• entrata in campo delle nuove professioni sanitarie, con messa in discussione dei confini giurisdizionali o antagonismo tra attori;
• ricorso alla copertura assicurativa integrativa o sostitutiva a compensazione dell'offerta pubblica;
• accesso diretto dei pazienti alle prestazioni libero-professionali o delle medicine altrenative, a prescindere dalla consultazione e dalle indicazioni del MMG.

Per effetto di questi processi aumenta l’andirivieni dei cittadini tra medicina pubblica e privata, su base prestazionale ed occasionale a scapito della continuità e dell'appropriatezza garantita dal filtro del MMG, che viene relegato ad un ruolo esecutivo di stampo amministrativo: prescrizione delle richieste per il rimborso assicurativo, trascrizione degli accertamenti indotti dal privato, spesso per motivazioni difensive o in contrasto con i criteri dei LEA o delle Note AIFA sui farmaci, con ulteriori tensioni con gli assistiti.