Nel 2024 entra nella fase operativa la riforma dell'Emeregenza sanitaria approvata dalla regione Lombardia a luglio 2023, ovvero il progetto di Centrale Medica Integrata (CMI), già sperimentata nell’ATS di Milano nella sede della SOREU (Sala operativa regionale emergenza-urgenza). Nel 2022 sono stati registrati quasi 3,5 milioni gli accessi ai servizi di PS della Regione il 76,8 % dei quali erano Codici minori cioeè bianchi o verdi (fonte Agenzia regionale emergenza urgenza).
La riforma si propone di rimediare a quattro fenomeni concomitanti: l’accesso spontaneo dei codici urgenti, il sovra-utilizzo del 118 per i codici minori, l’elevato tasso di abbandono tra i codici minori e l’eccessiva variabilità dei ricoveri, in particolare di quelli per le urgenze differibili, ad esempio in soggetti anziani fragili con elevato rischio clinico da ospedalizzazione inappropriata.
Le azioni messe in atto nel 2024 con la DGR 787 del luglio 2023 sono di due tipi. Da un lato si intende rivedere l’offerta ospedaliera regionale iniziando dalla riclassificazione dei PS e dei DEA di I e di II livello, pubblici e privati accreditati, concentrando in modo appropriato il flusso dell’E-U verso strutture fisiche e organizzative con risorse dedicate che dovranno garantire standard ben precisi. In sostanza nel 2024 questo percorso porterà alla razionalizzazione della rete dei DEA/PS, obiettivo complesso e ambizioso in quanto “la revisione delle reti dei PS intreccia razionalità tecniche, ragioni sociali e ragioni politiche, ma ora è chiaro che è evidentemente inevitabile” (Rapporto OASI 2023, p. 379).
Dall’altro si intende promuovere nel breve periodo l’appropriatezza della domanda e della presa in carico dei codici minori con l’obiettivo di «orientare il bisogno di cura non emergente-urgente che si rivolge ai PS di Regione Lombardia, verso le cure territoriali, potenziando la risposta territoriale con strumenti di telemedicina (televisita e teleassistenza) e favorendo la transizione verso la gestione a domicilio in particolare di pazienti fragili, con il supporto di trattamenti e diagnostica adeguati». Tre sono le azioni previste:
- lo sviluppo di un servizio di telemedicina d’urgenza per evitare i trasporti inappropriati attraverso il 118, tramite un servizio di Risposta Rapida Domiciliare, rivolto principalmente alle urgenze differibili e alle riacutizzazioni di pazienti anziani fragili,
- il potenziamento del numero unico 116-117 con l’obiettivo di ridurre il più possibile gli accessi spontanei in PS anche con lo sviluppo di una app apposita per fornire informazioni non sanitarie, supportare il cittadino, attraverso un sistema di dispatch sulla scelta del servizio più idoneo per il suo problema e
- la creazione di una centrale unica di telemedicina e la riorganizzazione del Servizio di CA per lo sviluppo di un servizio di Risposta Rapida Domiciliare.
Questi interventi dovrebbero favorire il miglioramento nell’utilizzo della capacità produttiva complessiva, nella fluidità dei processi e nella patient experience, in particolare con l’attivazione della CMI (Centrale Media Integrata) volta a ridurre l’utilizzo inappropriato delle ambulanze per i codici minori, dopo la positiva sperimentazione attuata nel corso nel corso del 2022 a Milano.
La CMI sarà un "pronto soccorso virtuale" sul quale verranno dirottate le chiamate arrivate al 118 (dopo il filtro del numero unico delle emergenze 112) che al triage telefonico non necessitano di un trasporto in ambulanza (Corica 2023). La CMI ha «il compito di rivalutare le chiamate pervenute alle sale operative regionali di emergenza urgenza (SOREU) identificate come non emergenti/urgenti, rispondendo all’iniziale bisogno di cura e riorientando successivamente, attraverso il numero unico armonico a valenza sociale per le cure mediche non urgenti (116117), il cittadino sui servizi territoriali, ivi compresa la medicina di continuità assistenziale». I suoi obiettivi sono:
· ridurre l’utilizzo inappropriato dei servizi di Emergenza Urgenza (trasporto in ambulanza e accesso in PS), intercettando e orientando il bisogno di cura non urgente del paziente che si rivolge al 112 verso i servizi della rete territoriale;
· ridurre l’ospedalizzazione (accesso a PS e successivo ricovero) in particolare dei soggetti fragili, favorendo l’home-treatment anche con il supporto, ove necessario, di un team dedicato alle visite domiciliari;
· supportare le dimissioni precoci da PS/OBI di pazienti che necessitano di osservazione, rivalutazione, eventuale prosecuzione di terapia parenterale. In particolare tale attività si rivolge a pazienti fragili e anziani (età>80 anni).
Il cittadino verrà richiamato da un medico di emergenza-urgenza che con una video-visita valuterà il caso, coinvolgendo il medico MG, quello di CA e in caso di necessità rilasciando prescrizioni elettroniche per visite o farmaci (Anonimo 2023). La televisita del medico dell’ES tramite smartphone evita che il paziente si rechi in PS ed è rivolta a soggetti con sintomi riconducibili ai codici minori, onde evitare il sovraffollamento dei PS. Il nuovo servizio su base provinciale prevede anche l’attivazione di "team di risposta rapida domiciliare" da parte del CMI, per l’esecuzione di indagini diagnostiche di base (come ecografie) rivolte a pazienti anziani polipatologici presso la loro residenza.
La CMI di Milano nel 2022 ha abbattuto del 75% i trasporti in ambulanza in codice verde o bianco ai PS della città, alleggerendoli di circa 8mila pazienti. Per ora il progetto di CMI è stato formalizzato nella DGR approvata a fine luglio, volta a potenziare la CMI di Milano, attivare la graduale estensione del servizio alle altre ATS con il coinvolgimento dei medici di altre sedi di PS.
Tenuto conto che i codici verdi sono oltre il 50% degli accessi non sarà un compito agevole la gestione telefonica di pazienti che una volta giunti in PS abitualmente vengono sottoposti nel quasi 90% dei casi ad esami e/o consulenze specialistiche. La gestione dei codici Verdi in PS utilizza due risorse: il tempo di permanenza come occasione di osservazione prolungata del caso e gli esiti del monitoraggio clinico e degli accertamenti eseguiti durante la permanenza. E’ grazie a queste informazioni che buona parte dei codici verdi vengono declassati a bianchi alla fine dell’iter gestionale, con la rivalutazione del caso alla dimissione.
Il progetto ha sollevato le riserve degli internisti di FADOI e SIMI e dei primari dell’AIPO che, dopo aver lamentato di non essere stati consultati, in una lettera all’assessore elencano 7 criticità che potrebbero ostacolare l'applicazione del piano di riordino (Anonimo 2023). Il settimo punto riguarda specificatamente gli ambulatori dei codici minori, previsti dalla riorganizzazione lombarda dell’ES. Partendo dal dato del 2022, anno in cui i Codici minori hanno toccato il 76,8 % di tutti gli accessi (fonte Agenzia regionale emergenza urgenza) gli internisti ospedalieri osservano:
pare inverosimile che i medici di continuità assistenziale (o loro assimilati anche non specialisti) possano prendersi un carico così poderoso. Inoltre, non va dimenticato come anche all'interno dei codici di priorità 4-5 possono nascondersi non infrequentemente sintomatologie subdole che devono essere supervisionate da professionalità con adeguata competenza specialistica, senza parlare della responsabilità in tal senso che viene direttamente affidata al triagista. A questo punto rimane il dubbio su quale figura medica possa farsi carico dei Codici minori[1] (Anonimo 2023).
[1]Lettera di SIMI e FADOI all’Assessore regionale sul piano di riordino della rete di Emergenza Urgenza ospedaliera del 31 luglio 2023: https://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=116066)
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