Nuovi LEA 2017, le novità per il medico di MG

E' stato finalmente firmato dal presidente del Consiglio il Decreto di revisione e aggiornamento dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), comprendente l'elenco delle prestazioni soggette alle limitazioni prescrittive già previste dal DM 9 dicembre 2015 sull'appropriatezza prescrittiva, che riguardano alcune aree cliniche di pertinenza della Medicina Generale, in particolare esami ematici, diagnostica per immagine, gravidanza e nuove esenzioni.

Il decreto conferma le precedenti indicazioni generali di appropriatezza, così definite:

• “condizioni di erogabilità” (con Note analoghe a quelle dell’AIFA per i farmaci): criteri di carattere vincolante ai fini della prescrizione nei Lea;
• “indicazioni di appropriatezza prescrittiva”: indicazioni di priorità clinica meno stringenti ed eventualmente sottoposti a verifica da parte delle ASL.

Per tutte le prestazioni è previsto l’obbligo per il prescrittore di indicare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico. Di seguito alcune estrapolazioni dagli allegati del DMPC, di interesse per i medici del territorio:

• LEA 2017 sintesi delle slide: 
• LEA 2017 nuove esenzioini: 
• LEA 2017 diagnostica per immagini: 
• LEA 2017 esami di laboratorio: 
• LEA 2017 gravidanza: 
• LEA 2017 densitimetria: 

Rimando al un successivo post l'analisi dettagliata delle principali novità, in particolare per quanto riguarda le limitazioni prescrittive di esami di laboratorio e diagnostica per immagini: http://curprim.blogspot.it/2017/01/accertamenti-soggetti-vincoli.html 

Riduzione dei posti letto, influenza ed effetto collo di bottiglia in PS

Attorno all'influenza si registra una gran confusione tra la gente: da novembre a marzo tutte le virosi respiratorie, anche i banali raffreddori con lievi rialzi febbrili, vengono etichettate come "influenze", mentre la vera e propria epidemia inizia in genere nel periodo più freddo dell'anno, dura 6 settimane circa e soprattutto è caratterizzata da sintomi ben più impegnativi delle virosi respiratorie minori.

A causa della confusione concettuale sopra delineata, quando la vera influenza esordisce con il "febbrone" la gente viene presa alla sprovvista e in alcuni ricorre al PS per il timore di essere affetta da malattie ben più impegnative, ad esempio una polmonite o meningite come accede nelle ultime settimane. Ciononostante l'analisi del SIMEU, l'associazione dei medici dell'urgenza/emergenza sanitaria, sul sovraffollamento dei PS registrato all'inizio del 2017 precisa che "nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale”.

L'ondata epidemica influenzale viene fronteggiata dalle cure territoriali e dalle strutture d'emergenza, a cui si rivolgono soprattutto pazienti influenzati affetti da patologie croniche a rischio di scompenso o complicanze infettive; i PS già di per se sovraccarici di accessi, non sempreappropriati, si "intasano" per l'impossibilità di deviare il surplus di domanda verso i reparti di degenza a causa del taglio dei di posti letto e del personale ospedaliero (posti letto -70.000 negli ultimi 10 anni; personale -26.000 dal 2007). Le astanterie dei PS risultano quindi sovraffollate per la difficoltà di smaltire il carico di accessi per un tipico effetto collo di bottiglia.

La riduzione dei posti letto è il modo più facile di razionare, seppur in modo occulto, le prestazioni sanitarie perchè colpisce alla cieca, in modo anonimo e senza alternative per le persone in stato di bisogno. L'eliminazione dei posti letto è contemporaneamente un razionamento del tempo di assistenza e cura, ma il cittadino non ne è consapevole se non quando avrà necessità di un ricovero, che gli verrà negato per causa di forza maggiore (l'indisponibilià i letti). Al contrario nel caso del farmaco non prescrivibile il bene scarso è pur sempre disponibile in farmacia, seppur a pagamento, mentre i posti letto eliminati garantiscono il razionamento, perchè banalmente il letto mancante non può essere occupato da chi ne avrebbe diritto e bisogno.

La rigidità dell'organizzazione, incapace di adattarsi all'emergenza epidemica, viene pagata dai servizi che stanno al confine tra ospedale e territorio, ovvero le strutture di emergenza sottoposte ad un sovraccarico di accessi per la forzata permanenza in PS degli assistiti più "impegnati". Inoltre il sistema di pagamento a DRG è un disincentivo per i reparti di medicina generale, a vantaggio di quelli chirurgici economicamente più "sicuri", mentre sarebbero più utili per fronteggiare le emergenze epidemiche. La tendenza all'iper-specializzazione dell'ospedale emargina i reparti "generalisti"che in queste circostanze potrebbero farsi carico dei casi di scompenso multiorgano.

L'emergenza influenza è la risultante del combinato disposto di decisioni top-down di politica sanitaria (riduzione dei posti letto ospedalieri e dei dipendenti) con le decisioni dal basso di una parte di assistiti (recarsi in ospedale) i cui effetti coinvolgono gli assistiti stessi e gli operatori delle strutture di emergenza/urgenza. Il caso del PS dell'ospedale di Nola, finito sulle prime pagine dei giornali e dei TG per la mancanza di barelle che ha costretto i medici ad assistere cittadini adagiati sul pavimento, è un esempio paradigmatico.

La spiegazione del sovraccarico del PS è intuitiva: dopo una valutazione generale del problema ed un'osservazione breve i codici bianco/verdi vengono dimessi dal nosocomio e quindi il turn-over degli accessi non “intasa” la struttura, che puo' quindi accettarne e gestirne altri non complessi e "brevi". Ben diverso è il caso dei pazienti più problematici dal punto di vista diagnostico e terapeutico, spesso anziani e/o multipatologici/fragili che si scompensano momentaneamente. In assenza della valvola di “sfogo” del ricovero in reparto di degenza per via della riduzione dei posti letto - come all'ospedale di Nola, a cui afferiscono 600000 persone con 105 soli posti di degenza - i pz. più "impegnati" devono essere trattenuti in PS per tempi prolungati al fine di una valutazione diagnostica completa e della stabilizzazione delle condizioni cliniche, in vista della dimissione.

Inevitabilmente il PS si sovraccarica dal punto di vista spazio-temporale, perchè non è in grado di "smaltire" l'eccesso di contatti in tempi ragionevoli e quindi il turn-over si inceppa con allungamento dei tempi e sovraffollamento. La riduzione dei posti letto ha squilibrato tutto il sistema e stravolto le tradizionali funzioni del PS, che un tempo forniva prestazioni in modo davvero pronto - la piccola traumatologia, le ferite con sutura, ustioni etc.. - ed ora invece deve per forza dilazionare nel tempo la gestione dei ricoverati vista la complessità delle situazioni cliniche. Insomma è un problema strutturale ed organizzativo di natura sistemica, perlomeno stando al SIMEU, ovvero all'associazione professionale di medici che vi lavorano.

Secondo alcuni il problema potrebbe essere risolto semplicemente potenziando le forme organizzazione delle cure primari (Aggregazioni Funzionali Territoriali e Unità Complesse) previste dalla riforma Balduzzi del 2012, peraltro rimasta al palo per l'ormai decennale blocco degli accordi nazionali del comparto territoriale. Ecco in proposito la posizione dell'ANAAO, il sindacato storico degli ospedalieri, che tramite il suo vicesegretario nazionale Carlo Palermo osserva: "Proprio in Inghilterra da almeno tre anni sono stati avanzati da importanti epidemiologi forti dubbi sulle politiche sanitarie seguite negli ultimi decenni. In un editoriale pubblicato sul BMJ il 20 maggio 2013 viene sostenuto che le evidenze a supporto del pensiero che l’incremento delle cure territoriali possa ridurre i ricoveri dei soggetti anziani e fragili e quindi la necessità di cure ospedaliere, sono scarse. Infatti, le persone anziane, fragili e spesso poli-patologiche sono soggette a frequenti episodi di instabilizzazione che è difficile trattare in un ambito di cure primarie per la complessità del quadro clinico e la necessità di supporti diagnostici e terapeutici adeguati".

L’editorialista del BMJ conclude affermando che “Nelle ultime decadi vi è stata una importante riduzione dei posti letto per acuti e molti ospedali ora lavorano con un indice di occupazione dei posti letto intorno al 90%. Ulteriori riduzioni nei posti letto nella vana speranza che aumentando i servizi territoriali si riducano i ricoveri potrebbe rivelarsi potenzialmente pericoloso per la cura dei pazienti”.

Corsi e ricorsi sanitari, il sovraffollamento del PS durante l'epidemia influenzale

Da almeno una decina di anni a gennaio, in corrispondenza del picco dell'epidemia influenzale, entrano in crisi le strutture ospedaliere che più soffrono per l'effetto "collo di bottiglia": posti di Pronto Soccorso (PS) sovraffollati e reparti di rianimazione con indisponibilità di posti letto. Puntualmente le cronache registrano proteste, malcontento e disagio dei cittadini per le lunghe attese e degli operatori per le difficili condizioni di lavoro che, nelle settimane di passaggio dal 2016 al 2017, si sono accentuati a causa dell'epidemia influenzale e per il concomitante "allarme" sociale correlato ai casi di meningite.

Sulla complessità della crisi del PS sono stati spesi i proverbiali fiumi di inchiostro, ma puntualmente rispunta l'idea di "dare la colpa" al Medico di Medicina Generale (MMG), come già proponeva la dott.ssa Carucci, direttore Ares del Lazio, nel 2014 in una dichiarazione sulla crisi dei PS della capitale: "Il medico di famiglia, dove dovrebbero andare, o non lo trovano o non gli da l'affidabilità necessaria, fatto sta che l'ospedale è molto attrattivo per i pazienti e la medicina territoriale molto meno".

La crisi del PS ha radici lontane, concause profonde e riguarda tutti le nazioni europee ( http://www.pulsetoday.co.uk/news/commissioning/commissioning-topics/emergency-admissions/red-cross-deployed-to-cope-with-nhs-humanitarian-crisis/20033586.article ). Sul PS convergono e si concentrano nel tempo e nello spazio le contraddizioni e i limiti del sistema, di cui fanno le spese per primi gli operatori, in termini di stress, sovraccarico di lavoro e concreto rischio professionale. In pratica medici e paramedici devono fronteggiare quotidianamente una continua emergenza organizzativa nell’ambito dell'emergenza sanitaria. Ecco un sommario elenco dei determinanti della crisi tratto da un documento ministeriale *:

• un sempre maggior bisogno del cittadino di ottenere dal servizio pubblico una risposta ad esigenze urgenti o comunque percepite come tali;
• il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano dell’intervento del sistema d’emergenza-urgenza;
• il ruolo di rete di sicurezza rivestito dal Pronto Soccorso per categorie socialmente deboli;
• la convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico terapeutico migliore e in tempi brevi;
• la preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull'Ospedale rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla Medicina di Base.

 A questi determinanti si devono aggiungere altri nodi problematici, di natura sistemico-organizzativa e psicologico-comportamentale individuale, trascurati dal documento ministeriale vale a dire:

1. la ristrutturazione della rete ospedaliera, con la chiusura dei piccoli ospedali e la riduzione dei posti letto, che produce il cosiddetto “effetto imbuto” in PS, nel senso che non è possibile ricorrere al ricovero, come accadeva un tempo per il completamento delle indagini diagnostiche e le cure appropriate in caso di pazienti problematici e "fragili" affetti da complicanze influenzali  ( http://www.simeu.it/blog/?p=1743 );
2. l’aumento dei tempi d’attesa per prestazioni diagnostiche e specialistiche, con conseguente domanda inevasa dall'offerta pubblica sul territorio che, per effetto della legge dei vasi comunicanti, spinge in PS assistiti per poter accedere alle prestazioni diagnostiche prescritte;
3. le difficoltà del sistema sanitario nel suo complesso, e in particolare del singolo medico del territorio, ad influenzare le decisioni autonome dagli assistiti di recarsi in PS, generalmente in preda all'ansia per la propria salute (i ben noti “codici bianchi”).

Un’ansia generata da un clima sociale di allarme, riguardo ai problemi sanitari e complice l' "allerta" sulla presunta epidemia di meningite, che cerca e trova conforto nella "potenza" e nell'offerta tecnologica dell'istituzione ospedaliera. Laddove la tecnologia diagnostica è offerta in modo pronto, affidabile e "attrattivo" per la gente. Attrattività che si autoalimenta ed induce la propria domanda, indipendentemente dalla volontà del singolo operatore, in un classico circolo vizioso (o virtuoso) organizzativo.

Può capitare, ad esempio, che un assistito decida di recarsi in ospedale piuttosto che frequentare, magari a pochi minuti da casa, l'ambulatorio del medico di famiglia, dove potrebbe essere visitato in tempi brevi, a dispetto delle lunghe attesa in P.S., dovute proprio alla presenza dei "codici bianchi" in eccesso sfuggiti al filtro della Medicina Generale. La risposta alle interpretazioni semplificate sta nel ribadire che è impossibile per il singolo medico del territorio reggere la concorrenza dell’offerta tecnologica dell’emergenza sanitaria. Prima di tutto perchè non è il suo compito, essendo altra la mission della Medicina Generale negli ultimi anni, ovvero la gestione delle patologie croniche sul territorio sia a livello ambulatoriale che domiciliare per gli assistiti fragili o multiproblematici.

In secondo luogo è la disponibilità della tecnologia diagnostica e specialistica a fare la differenza rispetto all'offerta territoriale, attraendo la gente ed inducendo il medico del PS a prescrivere giustamente accertamenti, a prescindere dall'accesso più o meno appropriato dell'assistito. Lo spiega l’economia sanitaria con una delle sue leggi ferree. In sanità vale la regola che l’offerta organizzativa di servizi e prestazioni crea la propria domanda, a prescindere dall'intervento del singolo operatore, come recita un noto aforisma: mettete un ecografo nel deserto dopo qualche settimana si sarà formata una lista d'attesa.

E’ normale e “naturale” che si ricorra alla tecnologia diagnostica quando è prontamente disponibile, sia per venire incontro alla domanda implicita degli utenti sia per motivi clinici, specie se il professionista deve tenere conto di protocolli, linee guida aziendali, aiuti alle decisioni etc.., elaborati proprio per fare fronte a situazioni di incertezza, prevenire il rischio clinico e tutelare gli operatori stessi da eventuali conseguenze medico-legali. L'incertezza decisionale, specie quella diagnostica, si riduce ricercando nuove informazioni - vale a dire ricorrendo ad ulteriori accertamenti diagnostici prontamente disponibili solo nelle strutture ospedaliere - o ricorrendo al parere dello specialista, in particolare di fronte a nuovi casi o disturbi di dubbia interpretazione, all'esordio, atipici, inconsueti o sotto-soglia.

L'analisi del SIMEU sul caos PS sottolinea che "nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale”. Il motivo è intuitivo: dopo una valutazione generale del problema ed un'osservazione breve i codici bianco/verdi vengono dimessi dal nosocomio e quindi il turn-over dei contatti non “intasa” la struttura. Ben diverso è il caso dei pazienti più “impegnati” e problematici dal punto di vista diagnostico e terapeutico, spesso anziani, multiptoblematici che, in assenza della valvola di “sfogo” del ricovero in un reparto di degenza, devono essere trattenuti in PS per tempi prolungati al fine di una valutazione diagnostica completa e della stabilizzazione delle condizioni cliniche.

Insomma è impossibile negare in PS un minimo di esami ematici, qualche accertamento per immagine o consulenze specialistiche, sia per motivi oggettivi sia per evitare di incappare in un errore diagnostico, date le difficoltà decisionali del contesto emergenziale, con il rischio di essere denunciati per malapratica, finire sui giornali e magari pure sul banco degli imputati pagando personalmente per deficit gestionali e strutturali. Come si può chiedere al singolo medico extra-ospedaliero di gestire sul territorio la medesima incertezza diagnostica a mani nude, ovvero senza il supporto decisionale della tecnologia, quando nessuno in PS giustamente vi può rinunciare? Gli assistiti hanno capito da tempo queste dinamiche e quindi si recano in P.S, anche a rischio di dover attendere ore ed ore e sborsare qualche decina di euri, ma con la sicurezza di by-passare le liste d'attesa ed eseguire accertamenti e visite in "tempo reale" che invece sul territorio richiederebbero tempi lunghi e farraginose procedure burocratiche.

Le cose potrebbero forse andare diversamente se si potenziasse l’offerta organizzativa delle cure primarie - ad esempio nel senso della continuità assistenziale ambulatoriale nelle 12 ore diurne - incentivando le forme associative previste dalla riforma Balduzzi, vale a dire le Unità Complesse che restano per ora al palo nella maggioranza delle regioni. L’obiettivo è quello di intercettare una parte dei codici bianchi prima che si rivolgano nosocomio e quindi ridurre parzialmente il loro impatto sulle strutture di emergenza-urgenza. Infine l'uso della tecnologia si impone da sè perchè il PS è un contesto professionale difficile, stressante, ad elevato rischio professionale e di errore cognitivo, come ammettono i professionisti che vi lavorano:
http://www.acemc.it/sito/eventi/doc/relazioni/strategie_cognitive.pdf

Insomma per la crisi del P.S. vale l'aforisma per cui sono improponibili soluzioni semplici e lineari per problemi di natura sistemica maledettamente complessi.

*http://www.agenas.it/psn_op/Doc/Normative/09_LINEE_GUIDA_ASSISTENZA_H24.pdf

Pro e contro le vaccinazioni, ovvero l'importanza del fattore tempo

I focolai di meningite registrati nella valle dell'Arno in Toscana nell'ultimo biennio (31 casi nel 2015 e 26 nel 2016) hanno convinto le autorità sanitarie della regione ad una campagna straordinaria di vaccinazioni di massa dei soggetti a rischio, che si concluderà nella primavera del 2017. La proposta di vaccinazione volontaria anti-meningococco C è stata favorevolmente accolta dalla popolazione, che ha aderito prontamente agli inviti delle ASL rivolti in particolare: alle persone di età tra 20 e 45 anni, alle persone che hanno avuto contatti di un caso di meningococco C, alle persone che hanno frequentato la stessa comunità in cui si è verificato  un caso  di sepsi/meningite da meningococco, agli studenti fuori sede delle Università presenti sul territorio toscano.

Il successo della campagna di vaccinazioni in Toscana contrasta con una certa diffidenza verso le pratiche di immunizzazione di massa che serpeggia nella società ormai da qualche anno e che alimenta polemiche e dibattiti sui media. La madri preoccupate per il rischio delle vaccinazioni, che si rifiutano di sottoporre i loro "piccoli" alle pratiche vaccinali, sono spesso tacciate di "irrazionalità", in quanto la loro scelta prescinde da una corretta valutazione del rischio; tuttavia se si considera attentamente la quastione emerge che le mamme "ansiose" non hanno tutti i torti, anche da un punto di vista "razionale".

Nella prospettiva della scelta razionale la decisione viene rappresentata come un bivio attuale, come un'alternativa al tempo presente destinata ad avere effetti verificabili e tangibili a breve distanza dalla scelta. Esempi di decisione medica basata sul giudizio probabilistico sono l'alternativa tra una terapia medica ed una chirurgica, o tra due tecniche chirurgiche con diversi profili di benefico/rischio, oppure ancora tra radioterapia e chirurgia, come in caso di tumore prostatico.

Tuttavia ciò che fa la differenza e influenza maggiormente la scelta pro o contro le vaccinazioni non è la probabilità assoluta dei due eventi ma lo scarto temporale tra la vaccinazione e la malattia. Nella decisione se sottoporre o meno un bambino ad una vaccinazione facoltativa si confrontano due rischi, ovvero la probabilità di incorrere in una grave complicazione a seguito del contagio di un'infezione -ad esempio morbillo o meningite - versus i possibili effetti avversi della vaccinazione contro la medesima malattia. Per scegliere in modo razionale basta confrontare il "peso" dei due rischi e propendere per quello minore e il gioco è fatto.

Il confronto tra il beneficio/rischio della vaccinazione e quello della malattia è  cronologicamente asimmetrico e quindi il fattore tempo interferisce sul giudizio probabilistico "razionale", come invece non accade nella scelta tra due trattamenti medici di immediata attuazione/efficacia. Lo sfasamento tra benefici/effetti avversi di una vaccinazione e quelli dell'eventuale contagio della malattia, con le ipotetiche conseguenze negative future, influenza in modo decisivo il rifiuto della vaccinazione.

Insomma nella valutazione "irrazionale" delle mamme "ansiose" digiune di statistica entra prepotentemente in gioco il fattore tempo, ovvero il confronto tra un atto deciso deliberatamente qui ed ora (la vaccinazione con i suoi rischi immediati) e un'evenienza aleatoria ed ipotetica proiettata in un tempo indeterminato e incerto (nel senso che non è affatto detto che si verifichi il contagio, specie se la popolazione vaccinata è ampia).

Infatti non è possibile quantificare il rischio di un futuro contagio nè, tanto meno, il momento esatto in cui verrà sviluppata l'infezione e conseguentemente con quale probabilità alla malattia segua una complicazione grave. In sostanza si deve confrontare una concatenazione di probabilità imprecisate, in un arco temporale indefinito, con un evento puntiforme qui ed ora. La riprova di questa sorta di incommensurabilità cronologica/probabilistica sta nella diversa percezione del rischio, e quindi della propensione alla vaccinazione, nel caso di un'epidemia in corso come quella di meningite od annunciata, come quella influenzale.

Mi riferisco ai casi toscani di meningite dell'ultimo anno, che tanto clamore ed allarme hanno destato nella popolazione. In presenza di un rischio attuale e reale di contrarre una grave infezione, seppure presente in forma sporadica, l'adesione alla vaccinazione volontaria anti-meningococco C è stata massiccia (oltre 1 milione di vaccinati,  con percentuali del 90% tra 0 e 10 anni e del 60% tra 11 e 20 anni) e non condizionata da valutazioni "soggettive" del rischio-vaccino, come quelle che accompagnano ad esempio altre immunizzazioni di massa. Nell'adesione di massa alla vaccinazione volontaria ha giocato un ruolo rilevante la cosiddetta euristica della disponibilità, sia per l'attualità dell' "epidemia" che per la gravità dell'infezione.

Insomma che piaccia o meno c'è della "razionalità" anche nella scelta di non vaccinare se nei criteri della scelta si comprende anche la variabile temporale, sconosciuta nel modello della scelta razionale, che rafforza l'influenza della componente emotiva sulla decisione (il rammarico per l'eventuale effetto avverso da vaccino, qui ed ora). E' una constatazione avulsa da giudizi di valore, relativa all'architettura temporale della scelta, influenzata dalla dimensione emozionale e dal contesto socioculturale.

I CReG, primo bilancio dell'esperienza lombarda e prospettive future

In un recente convegno dell'ATS di Brescia, dedicato agli scenari attuali e alle prospettive dell'assistenza primaria in Italia e in Lombardia, il Prof. Longo della Bocconi ha presentato i risultati di uno studio commissionato dalla regione sul data base dei medici aderenti ai CReG negli ultimi 4  anni.  E' stata condotta un'analisi sulla popolazione di medici coinvolti nel progetto e degli oltre 81000 assistiti arruolati nei CReG, focalizzata sui costi, sui consumi e sull'efficacia assistenziale. A detta dell'economista sanitario della Bocconi i CReG rappresentano un modello innovativo di gestione della cronicità sul territorio, nell'ambito della cosiddetta Health Population Management.

Dala data base regionale è emerso il dato di un 37% di prevalenza delle patologie croniche, equamente suddivise tra assistiti portatori di una singola patologia e soggetti pluripatologici. Data la prevalenza di questi ultimi è necessario il superamento dei PDTA monopatologici a favore dei PAI, o Piani Assistenziali Individuali, per la personalizzazione della presa in carico e della previsione dei consumi sanitari.

L'analisi della popolazione degli assistiti arruolati ha preso in esame quattro aree: tipologia degli assistiti presi in carico, profilo professionale dei MMG aderenti al progetto, dati di processo/attività r percorsi di consumo. Degli 81000 cronici lombardi inseriti nei CReG solo 7000 circa (8,1%) non hanno avuto la compilazione del PAI mentre le categorie più reclutate sono state quelle dei diabetici e dei cardiovascolari (asmatici e BPCO, invece, i meno "gettonati").

Riguardo alla scelta degli assistiti i medici non hanno selezionato i meno problematici (cream screening) ma al contrario hanno scelto in prevalenza soggetti di età elevata (70-79 anni) a più elevata complessità e verosimilmente con alta frequenza di contatti ambulatoriali così suddivisi: il 34,6 con una patologia, il 44,2 con due patologie e i restanti con 3 o più.

Il profilo del MMG aderente al progetto è quello di un medico maschio, ultracinquantenne, massimalista, con elevata percentuale di cronici e con uno studio ben organizzato. L'adesione geografica è stata più elevata ed omogenea nelle ASL dove il referente era una Cooperativa di MMG. Uno dei risultati preliminari più significativo è stata la riduzione prestazioni ripetitive inutili, specie degli accertamenti diagnostici.

Ai Centri servizi dei CReG sono demandati il controlli della compliance degli arruolati riguardo ai controlli periodici (scadenze imminenti) e alla verifica dell'adesione al PAI ex-post: nel complesso sono stati eseguiti meno di 1 contatto annuo per ogni assistito di cui 47,2% per scadenze e 28% di adesioni al PDTA.

Consumi. Gli assisti arruolati hanno registrato consumi lievemente superiori alla tariffa media per ogni categoria mentre la quota ospedaliera è risultata inferiore rispetto ai non arruolati. Inoltre i tassi di crescita per ricoveri a bassa intensità assistenziale dei pazienti in CReG sono risultati più contenuti rispetto ai non arruolati nell'arco temporale dei 4 anni analizzati. Anche il differenziale dei consumi farmaceutici tre arruolati e non tende a diminuire sul medio-lungo periodo.

Nel complesso questi primi dati dimostrano, secondo il docente della Bocconi, la validità dell'architettura di sistema del progetto, che avvicina i medici ai decisori ed offre un'occasione di confronto (benchmarking) tra aziende sanitarie, gruppi di medici, distretti etc.. E' stata registrata una positiva riduzione della variabilità dei consumi ripetitivi, relativa alla popolazione di assisti anziani, a medio-bassa complessità, che contribuisce a rendere visibile e valutabile la pratica professionale dei MMG.

Restano aperte alcune questioni, come la definizione dei target clinici e degli incentivi, le modalità della carente integrazione tra MG e Specialistica, il ruolo del Centro Servizi e il significato della libertà di scelta del cittadino, da interpretare nel senso della presa in carico complessiva superando la logica delle singole prestazioni parcellari.

Codice di priorità Urgente tra interpretazioni burocratiche e pratica clinica

L'ATS di Brescia, su sollecitazione di alcuni MMG, ha diffuso una nota interpretativa dei codici di priorità della richiesta di prestazioni diagnostiche tramite la ricetta dematerializzata. Il problema era sorto in particolare riguardo al Codice U (urgente) in relazione alla dicitura che compare sul pro-memoria cartaceo della prescrizione, che recita: "Nel più breve tempo possibile o, se differibile, entro 72", lasso temporale che fa riferimento in Lombardia alla tempistica del cosiddetto "bollino verde".

Ecco l'interpretazione dell'ATS, le precisazioni sulla prescrizione, nonchè gli errori più comuni nella richieste di prestazioni urgenti:

Urgenza differibile, ovvero “il bollino verde”: entro 72 ore dal momento della prenotazione, che deve essere fatta entro 48 ore dalla prescrizione del curante. Le modalità operative previste sono:
1. Sulla ricetta rossa (redatta a mano oppure con il SISS) va apposto il bollino verde e barrata la classe di priorità “U”;
2. Sulla ricetta dematerializzata va barrata unicamente la classe di priorità “U” e non va apposto il bollino verde;
3. Sulla prescrizione dello Specialista non può essere apposto il bollino verde o barrato il codice “U” da parte del MMG, deve essere emessa una nuova prescrizione;
4. Qualora si verifichi la riacutizzazione di una patologia cronica che richieda una visita con classe di priorità “U”, va redatta la prescrizione di Prima visita;
5. Qualora si tratti di prestazioni afferenti alla branca di laboratorio non deve essere apposto il bollino verde in quanto ad accesso diretto senza prenotazione.

La medesima nota elenca le prestazioni ritenute potenzialmente inappropriate in urgenza e i più comuni errori di compilazione:
⦁ esami strumentali considerati di secondo livello (ecg-dinamico – ecodoppler cardiaco a riposo e dopo prova fisica, test da sforzo con cicloergometro, monitoraggio 24H dell PA, ECG, potenziali evocati, OCT, campo visivo, patch test);
⦁ prestazioni terapeutiche (prestazioni riabilitative, iniezioni intra-vitreali, iniezioni intra-articolari,etc.) o che necessitano di preparazione all’esecuzione dell’esame superiore alle 72 ore previste (es. Colonscopia);
⦁ indagini radiografiche semplici (RX torace, RX arti, RX colonna, etc.), di norma erogate in accesso diretto (senza prenotazione).
⦁ assenza di quesito diagnostico;
⦁ quesito diagnostico inappropriato/generico dal quale non è evincibile il carattere d’urgenza;
⦁ biffatura di classi di priorità incongrue con l’urgenza (classe P) e chiesta Urgente con esenzione per patologia (follow up);
⦁ diciture “sostitutive” del bollino verde o della classe di priorità quali “urgente”, “con cortese sollecitudine”, etc.

Come si può notare le precisazioni dell'ATS non risolvono la dicotomia del codice di priorità Urgente e non forniscono una interpretazione pratica della prima parte della formula, che compare sul pro-memoria della ricetta dematerializzata: l'espressione "Nel più breve tempo possibile" infatti connota chiaramente una richieste di prestazione da erogare nelle strutture di emergenza/urgenza, in alternativa all'urgenza differibile, che viene invece instradata nelle strutture ambulatoriali "ordinarie", generalmente con prenotazione allo sportello o tramite telefonata al CUP.

Chiunque abbia una minima esperienza di medicina del territorio sa che esiste una sostanziale differenza tra le due formulazioni della priorità Urgente - non solo in termini burocratico-amministrativi ed organizzativi - che attiene elettivamente ad una valutazione clinica del singolo caso (l'esempio paradigmatico è il dolore precordiale tipico, che necessita di una gamma di accertamenti clinico-specialistici nel più breve tempo possibile in PS e non certo di un semplice ECG, per giunta differito di 24-72 ore in un poliambulatorio periferico!).

Come ovviare quindi a tale incongruenza che espone l'assistito al rischio di posticipare una accertamento diagnostico "salva-vita" e il medico prescrittore al rischio della denuncia per malapratica.  Ancora una volta è la pratica a suggerire le modalità per connotare correttamente, in relazione alle condizioni cliniche, la prescrizione di accertamenti o visite specialistiche Urgenti. Ecco le alternative possibili:

⦁ Richiedere una Visita in PS Urgente, sia cartacea che dematerializzata,  ad esempio per sospetta sindrome coronarica, ischemia cerebrale o addome acuto, sindrome meningea etc.
⦁ Richiedere una Visita con Urgenza su ricetta rossa (nel senso del "Nel più breve tempo possibile") compilata a penna e non con il PC (evenienza comune al domicilio del paziente)
⦁ Richiedere una valutazione Urgente in Pronto Soccorso utilizzando il ricettario personale
⦁ Richiedere una visita con priorità Urgente utilizzando la ricetta dematerializzata ma evidenziando "nel più breve tempo possibile" ed inserendo questa stessa dicitura nello spazio del quesito diagnostico (Nel più breve tempo possibile in PS, per sospetta sindrome coronarica acuta, ischemia cerebrale, colecistite/pielonefrite acuta etc..)

Va da se che questi suggerimenti sono prioritariamente rivolti alla tutela etica e deontologica della salute degli assistiti  e, nel contempo, alla prevenzione del rischio medico-legale per il medico curante.

Contro l'uso improprio delle medie di spesa farmaceutica per valutare l'appropriatezza prescrittiva

Periodicamente le cronache locali informano di interventi della ASL contro MMG accusati di iperprescrizione inappropriaata di farmaci, a base di convocazioni individuali per fornire chiarimenti in rapporto allo scostamento della spesa farmaceutica individuale rispetto alle medie di ASL e/o regione. L'ultimo caso finito nella cronica giudiziaria è quello del medico che è stato condannato dalla Corte dei Conti a risarcire circa 15000 Euro per prescrizioni inappropriate, in quanto le "dosi dei farmaci erano superiori a quelle assumibili dall’assistito nel periodo di tempo considerato, tenuto conto delle indicazioni fornite dal produttore e approvate dal Ministero della salute" (http://www.quotidianosanita.it/cronache/articolo.php?articolo_id=44223&fr=n)

Al di la del caso specifico, iniziative del genere si basano implicitamente su una sorta di budget finanziario per tetto di spesa individuale, in riferimento alle medie di spesa farmaceutica dell'ASL o della regione, prive di valore sia scientifico-statistico che epidemiologico ed economico-sanitario. Le medie di spesa in astratto e irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito descritti dai vari PDTA) e all'epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) non hanno significato. Inoltre esiste anche il problema speculare, non meno rilevante ma spesso trascurato o addirittura misconosciuto, ovvero quello degli ipo-prescrittori, che non sono affatto e automaticamente medici “virtuosi”, ma possono all’opposto essere accusati di scadente qualità assistenziale (ogni forma di valutazione risente dai parametri e dagli indicatori utilizzati per considerare l'appropriatezza clinico-prescrittiva, che nulla ha a che fare con il rispetto astratto e ragionieristico delle medie di spesa).

Bisogna spostare il baricentro della valutazione dal versante finanziario a quello scientifico e culturale, ovvero sui comportamenti prescrittivi a fronte della tipologia dei pazienti in carico, degli obiettivi/risultati clinici attesi e in relazione alle buone pratiche delle linee guida e dei PDTA, da documentare con dati estratti dai propri data-base. Se mancano queste condizioni si finisce per subire passivamente i diktat finanziari di funzionari che non sempre hanno un'adeguata preparazione scientifica per poter valutare l'operato del MMG sotto il profilo clinico-prescrittivo e degli indicatori di processo ed esito.

A fronte dell'accusa di inappropriatezza la linea da adottare per replicare alla contestazione prevede il ricorso a tre diverse fonti di dati statistici, estratti in dal proprio SW professionale, in una sequenza gerarchica che va dal generale al particolare:

1-La composizione anagrafica degli assistiti: se un MMG dimostra di avere in carico un numeropì di over65, grandi anziani, invalidi civili e con accompagnamento superiori alla media dell'ASL è già sulla buona strada, poichè i consumi sono correlati con queste variabili di per sè, cioè indipendentemente da altri parametri per via della progressione delle malattie croniche correlata alll'aumento dell'età media della popolazione assistita.

2-La prevalenza delle patologie croniche o rare: se un MMG ha ad esempio una prevalenza del 10% di diabetici - vale a dire un 30% circa in più rispetto alla prevalenza media dell'ASL - già questo semplice dato, peraltro correlato al precedente, giustifica uno sfondamento proporzionale delle prescrizioni di farmaci rispetto alla media ASL. Idem per quanto riguarda le più frequenti complicanze CV come by-pass, PTCA, insufficienza renale ed alcune patologie a bassa prevalenza (dializzati, emofilici, assistiti con malattie rare, immunodeficit, disabili, trapiantati, malati terminati, polipatologie invalidanti, epatiti croniche etc..). Va da sè che le medie individuali di spesa si distribuiscono statisticamente in modo gaussiano in relazione al case mix epidemiologico individuale e ai comportamenti prescrittivi.

3-La prescrizione di farmaci con nota o/o suggeriti. Questo è il terzo fronte difensivo, quello più specifico: se un MMG utilizza in modo puntuale l'origine spesa (mi riferisco alla funzione di MilleWin) può dimostrare che la prescrizione di alcuni farmaci costosi è stata indotta dallo specialista. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: è evidente che non si puo' imputare un eccesso di spesa al MMG dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio clinico dell'ipertensione oculare, fattore di rischio gestito in toto e in completa autonomia dall'oculista, ma senza la relativa responsabilità prescrittiva.

La spesa indotta o gestita dalle strutture specialistiche andrebbe detratta dai "conti" del MMG, specie per alcune categorie di assistiti e/o di farmaci ATC, ad esempio tutte le molecole con Piano terapeutico specialistico (interferoni, anticoagulanti di ultima generazione, anti-neoplastici, ormonali, fattori di crescita ematologici e della coagulazione, immunomodulatori, antidiabetici di recente introduzioneetc..) o i farmaciprescritti a pazienti in carico ai centri specialistici (trapiantati renali e dializzati, diabetici tipo I o complicati, in carico ai centri, etc..).

Per finire qualche esempio pratico per dimostrare che non conta tanto il confronto astratto tra parametri finanziari ma tra questi e i comportamenti prescrittivi, a fronte delle prevalenze delle principali patologie croniche e delle buone pratiche cliniche suggerite da Linee Guida e PDTA locali. Un medico potrebbe risultare ipo-prescrittore perchè ha una bassa prevalenza di diabetici e/o ipertesi nella propria popolazione, oppure perchè ha una prevalenza elevata ma utilizza in misura superiore alla media farmaci generici. Entrambi sono da considerare ipo- ma per motivi antitetici: il primo forse perché non fa diagnosi mentre il secondo al contrario è in linea con le prevalenze attese nella popolazione generale, ma privilegia alcune categorie ATC rispetto ad altre.

All’opposto un iper-prescrittore potrebbe essere "accusato" di ingiustificato eccesso di spesa per farmaci anti-diabetici. Un medico potrebbe avere dalla sue delle ottime ragioni: prima di tutto la prevalenza di diabetici potrebbe superiore alla media, per via dell'anzianità della sua popolazione, e per giunta la supposta iper-prescrizione potrebbe essere giustificata in quanto alcuni assistiti potrebbero essere seguiti da centro specialistico con tendenza a prescrivere farmaci “costosi” di ultima generazione con piano terapeutico. In sostanza medico averbbe una media di spesa iper- per motivazioni più che valide, sia personali che collegate al contesto professionale.

Prescrizioni con priorità Urgente: differibili o nel più breve tempo possibile?

Con l'avvio della dematerializzazione delle richieste di prestazioni ambulatoriali l'indicazione del codice di priorità compare per esteso sul promemoria cartaceo ed è fonte di problemi interpretativi della norma in vigore dall'estate del 2015. In caso di priorità Urgente la dizione presente sul promemoria è duplice ("nel più breve tempo possibile o, se differibile, entro 72 ore") in quanto riflette la pratica corrente:
⦁    l'applicazione del "bollino verde" sulla ricetta cartacea indica che la prestazione può tranquillamente essere eseguita entro le 72 ore mentre
⦁    viceversa senza il bollino la prescrizione è connotata dall'Urgenza nel senso dell'esecuzione entro il più breve tempo possibile, in genere tramite il PS.

A mio parere non si tratta di una questione puramente lessicale o di punteggiatura, ma il riflesso di due diverse valutazioni CLINICHE con le conseguenti decisioni PRATICHE. Questa distinzione temporale non è casuale o cavillosa in quanto corrisponde a due interpretazioni dell'Urgenza, abituali al tempo della "ricetta rossa" ma ora non distinguibili con la prescrizione su ricetta dematerializzata, dal momento che la priorità Urgente viene assimilata dalle Aziende Sanitarie alla sola forma differibile.

Nella pratica ambulatoriale le due forme di urgenza non sono equivalenti, come dimostrano i seguenti esempi pratici. Di fronte ad una precordialgia "sospetta" chiedo abitualmente una visita urgente in PS e non certo una consulenza con urgenza differibile, che riservo invece a casi più sfumati, tipo una precordialgia atipica con aritmia cardiaca, magari in un assistito asintomatico ma a rischio CV elevato.

Analogamente in caso di sospetta appendicite o colecistite non ricorrerò certo al bollino verde, ma chiederò una consulenza chirurgica urgente in PS, per il rischio di una rapida evoluzione in peritonite della patologia. D'altra parte può anche accedere il contratio, ovvero che lo specialista dopo una visita urgente differibile disponga l'invio dell'assistito in PS per un'urgenza non differibile, decisione giudicata più appropriata rispetto alla situazione contingente.

La riprova che la duplice tipologia della priorità U (quella "nel più breve tempo possibile" e quella "differibile") non sono pratiche equivalenti, ma la descrizione di scelte prescrittive difformi riguardo al tempistica della prestazione, è dimostrata anche dal livello amministrativo:
⦁ vi sono due distinti percorsi organizzativi (accesso in PS versus prenotazione tramite iCUP o sportello amministrativo, in caso di bollino verde) per le due tipologie di urgenza e dal fatto
⦁ che in PS il bollino verde non viene preso in considerazione ed anzi criticato, in quanto usato impropriamente per accedere alle strutture di emergenza/urgenza.

Questa interpretazione è avvalorata anche dalla normativa sul "bollino verde", che fa riferimento ad una prestazione da eseguire "entro 72 ore", senza citare la formula "nel più breve tempo possibile". Non è un caso, perchè l'urgenza differibile è stata introdotta, ormai 15 anni or sono, proprio con l'intento di ridurre l'accesso improprio al PS, deviando le urgenze inappropriate sul "bollino verde", cioè verso le strutture ambulatoriali ordinarie inadatte a fronteggiare le urgenze vere e proprie.

Inutile sottolineare i delicatissimi risvolti medico-legali delle due diverse tipologia di prescrizioni urgenti, e proprio per questo il parere di un esperto in materia sarebbe quanto mai opportuno.

Vaccinazioni tra scelta razionale ed emozioni

Le vaccinazioni sono sempre al centro dell'interesse e del dibattito pubblico. Alcuni fatti hanno riacceso i riflettori sul rifiuto delle vaccinazioni per i nuovi nati: da un lato alcune regioni stanno promuovendo normative per rendere obbligatorie le vaccinazioni ai fini dell'iscrizione alla scuola dell'infanzia e dall’atro vengono segnalati casi di provvedimenti disciplinari da parte degli Ordini dei medici di Treviso e Firenze verso camici bianchi anti-vaccini, mentre il presidente Mattarella ha espresso la sua opinione in un recente discorso giudicando pubblicamente "sconsiderato chi critica i vaccini".

Se i genitori decidessero solo in modo distaccato, a mo' di freddi statistici bayesiani, non si porrebbe la questione del calo delle vaccinazioni nei bambini, perchè il beneficio atteso è inequivocabilmente a favore della vaccinazione. A dimostrazione di quanto sia influente l’aspetto emotivo sulle decisioni riguardanti la salute, basta ricordare l'effetto che ebbero nel 2014 le notizie sui presunti decessi attribuiti al vaccino influenzale Fluad, con un calo del 30% circa delle adesioni alla campagna vaccinale. E in quel caso si trattava della salute del diretto interessato e non di decidere per un minore come il proprio figlio, con tutti i risvolti psicologici di tale decisione in termini di responsabilità genitoriale e di rammarico per eventuali conseguenze negative della vaccinazione, seppur rare.

Tra gli addetti ai lavori ci si interroga sulle motivazioni che spesso spingono i genitori a rifiutare di vaccinare i propri piccoli, e sulle dinamiche psicologiche alla base di tale decisione, nonostante siano noti i dati sul rischio di gravi complicanze da morbillo, come la temibile encefalite. Alla base di questa scelta vi è, a mio parere, un'asimmetria temporale del giudizio probabilistico e una distorta percezione degli effetti avversi della vaccinazione, evento “artificiale” attuale, rispetto al fatto "naturale" della futura ipotetica malattia. Dal punto di vista della teoria della scelta razionale, il decisore dovrebbe scegliere di sottoporsi o meno ad una pratica medica seguendo un processo decisionale scandito dalle seguenti tappe:

• considerare i potenziali corsi d'azione da intraprendere;
• per ognuno valutare le conseguenze, positive o negative, vantaggi e svantaggi;
• per ogni esito calcolare la probabilità del suo verificarsi;
• infine comparare le stime e scegliere l’azione che garantisce la massima resa (la massimizzazione dell’utilità attesa) sia oggettiva che soggettiva.

Nella prospettiva della scelta razionale la decisione si configura come un bivio attuale, come un'opzione alternativa al tempo presente, come un bilancio tra rischi e benefici con esiti immediati o a breve termine. Gli esempi in campo medico riguardano ad esempio la scelta tra una terapia medica ed una chirurgica, oppure tra due tecniche chirurgiche con diversi rapporti tra benefici e rischi, oppure ancora tra una terapia radiante ed una chirurgica, come nel caso della terapia del Ca prostatico. 

Nel caso della vaccinazione invece si deve confrontare, in termini matematico-statistici, un beneficio a lungo termine (prevenzione della malattia e delle eventuali gravi complicanze) con un rischio attuale (effetti collaterali e complicanze del vaccino). In pratica la decisione finale emerge dal raffronto tra i due ipotetici rischi, collocati su piani temporali sfasati, grazie ad un freddo ragionamento probabilistico, astratto e un po' astruso; purtroppo il computo razionale dei rischi non è proprio accessibile a tutti, ma anzi è a rischio (mi si passi il gioco di parole) di generare incertezze e dubbi. Per di più sul piatto della bilancia decisionale ha un peso determinante il beneficio sociale sovraindividuale (l'immunità di gregge) rispetto alle considerazioni utilitaristiche individuali. Tant'è che proprio le motivazioni di "salute pubblica" hanno giustificato l'introduzione dell'obbligo di legge, di chiara matrice paternalistica, a scapito del libero consenso individuale all'atto medico vaccinale precedentemente vigente. 

Aderendo alla proposta di vaccinazione il genitore espone deliberatamente e consapevolmente il proprio figlio ad un concreto rischio qui ed ora, sebbene molto piccolo; al contrario rifiutando la vaccinazione proietta lo speculare probabilità di contrarre la malattia, con l'eventuale complicanza, in un futuro indefinito ed aleatorio, com'è appunto il rischio di contagio in tempo imprecisato. Di contro la probabilità di gravi complicanze della malattia è più elevata degli effetti avversi da vaccino, senza tenere conto della "bufala" dell’autismo; nei confronti delle prime però i genitori non avvertono alcun tipo di responsabilità diretta, che invece peserebbe in caso di effetto collaterale del vaccino deliberatamente accettato, generando un rimpianto per aver esposto ad un rischio il proprio "cucciolo". 

In effetti nella scelta tra effetti preventivi della vaccinazione e rischi della malattia ha un ruolo preminente il fattore tempo che, come abbiamo visto sopra, non rientra nelle normali scelte tra due trattamenti medici di immediata attuazione. Lo scarto temporale tra vaccinazione immediata ed eventuale contagio futuro della malattia, con le ipotetiche conseguenze negative, influenza la valutazione dei rischi/benefici  e la scelta pro immunizzazione.  

E' in gioco un bias di valutazione probabilistica condizionato dall'asimmetria temporale dei due differenti rischi: da un lato vi è l’ansia per la messa a repentaglio qui ed ora del benessere del “cucciolo”, per via dei temuti effetti collaterali del vaccino, e dall'altro il rischio di un'ipotetica malattia proiettata in un futuro imprecisato. Ma oltre allo sfasamento temporale tra rischio di effetti collaterali attuali da vaccino e protezione dalle complicanze future della malattia, entra in gioco l'asimmetria cognitiva tra rimpianto per una perdita e vantaggio di un guadagno (quella che gli economisti comportamentali definiscono contabilità mentale). 

Come dimostra la teoria del prospetto il rimpianto per una perdita (ad esempio di denaro per un investimento) ha una valore doppio rispetto alla soddisfazione procurata da una simmetrica "vincita" finanziaria. Questa tendenza viene amplificata dal fattore fattore tempo che tende a svalutare i vantaggi e i benefici collocati in un orizzonte temporale indefinito rispetto a quelli immediati (scelta intertemporale).  Si può facilmente immaginare quanto conti questa asimmetria quando si tratta di decidere se aderire o meno ad una pratica sanitaria rischiosa, qui ed ora, a fronte di un beneficio "negativo" cronologicamente indeterminato!

Come suggerisce la psicologia evoluzionistica di fronte ad emozioni profonde e ancestrali, come la paura, c'è poco spazio per considerazioni e argomentazioni razionali, specie di natura probabilistica come il concetto di rischio, spesso fonte di equivoci e bias valutativi. Sulla bilancia decisionale a favore del rifiuto della vaccinazione pesa l'avversione per il rischio basata su due considerazioni concomitanti:

• l'anticipazione del rammarico e del rimpianto per i paventati rischi di effetti avversi del vaccino (a parte naturalmente l'autismo mai dimostrato);
• una sopravvalutazione quali-quantitativa degli effetti collaterali dei vaccini, in genere transitori e reversibili, ma erroneamente assimilati a quelli avversi più gravi e irreversibili, per fortuna rarissimi.

Per aderire con convinzione alla proposta di vaccinazione, ad esempio anti-morbillo, occorre superare l'asimmetria temporale, sopra descritta, che separa la vaccinazione dall'evento malattia, ma anche vincere lo "spettro" del rammarico per l'eventuale effetto avverso immediato del vaccino (l'avversione alle perdite). Se è vero che le mamme non sbagliano mai, parafrasando il titolo del libro del neuropsichiatra Bollea, in questo tipo di scelta le emozioni negative segnalano una differenza tra i due eventi non irrilevante: sui piatti della bilancia decisionale emotiva pesano, da un lato, un evento attuale e certo (la vaccinazione) che comporta un rischio attuale di effetti avversi - potenzialmente gravi, seppur rarissimi - mentre sull'altro piatto troviamo un evento futuro ed incerto (l’eventuale contagio della malattia) che a sua volta espone ad un rischio di complicazioni, ancor più aleatorie e improbabili rispetto al contagio stesso. Il confronto tra le due opzioni è influenzato dalla sinergia tra (i) l’asimmetria probabilistica temporale e (ii) il rammarico per il rischio di una perdita di salute; tale sinergia gioca psicologicamente a sfavore della decisione deliberata di accettare qui ed ora la vaccinazione, a fronte delle ipotetiche complicazioni di una ipotetica malattia lontana nel tempo.

Par superare la discrasia tra l’esposizione al rischio/rammarico per gli effetti avversi della vaccinazione e il futuro beneficio preventivo del vaccino, devono essere valutati gli effetti "ecologici" e sociali dell'immunizzazione, ovvero le cosiddette esternalità positive della vaccinazione di massa (l'immunità di gregge). Grazie alle campagne vaccinali su larga scala alcuni virus sono stati di fatto eradicati, come è accaduto con poliomielite, vaiolo etc.., mentre una bassa copertura vaccinale nella popolazione ne riattiva la diffusione, come invece pare stia avvenendo negli USA e in alcuni paesi europei. In questo senso l'immunizzazione di massa è equiparabile ad un bene comune, mentre nella decisione di non vaccinare prevalgono le motivazioni strettamente individuali ed "egoistiche". A mo’ di esempio contro-fattuale si immagini cosa sarebbe successo negli anni cinquanta se l'anti-polio non fosse stata obbligatoria!

Infine c’è un dato storico e culturale da non sottovalutare: quando le vaccinazioni erano per legge obbligatorie i genitori, specie le mamme, si sentivano deresponsabilizzati in partenza per eventuali effetti avversi, peraltro accettati e quasi fatalmente messi nel conto. La successiva volontarietà della vaccinazione ha enfatizzatola la percezione della responsabilità individuale per l’adesione alla campagna vaccinale e il conseguente rammarico in caso di problemi. A questo proposito si può quasi evocare il rischio di un effetto perverso e controintuitivo del principio di autonomia, del consenso informato e della responsabilizzazione individuale sulle decisioni riguardanti la propria salute.

In medicina hanno poco spazio i giudizi definitivi, irrevocabili e tanto meno una presunta certezza scientifica; contano solo le evidenze empiriche ed i dati di fatto, dai quali è doveroso partire per formulare valutazioni ponderate e razionali. Nessuno pretende di avere verità assolute e indiscutibili e tanto meno si illude e illude la gente che possa esistere il rischio 0, ad esempio di effetti collaterali a fronte di un'efficacia garantita a priori e senza alcun rischio. Forse coloro che contestano i vaccini sono invece convinti che esista una (presunta) scienza assoluta e deterministica, garante di esiti incontrovertibile priva di effetti collaterali, imprevisti e rischi minimi etc..

Tuttavia accanto ai dati di fatto empirici esistono le immagini/rappresentazioni della realtà, frutto di credenze culturali condivise ed influenzate dalle emozioni, ma spesso slegate dai fatti stessi; ad esempio, riguardo alle vaccinazioni, i dati di empirici le accreditano tra le pratiche mediche con il più solido bagaglio di prove di efficacia. Peraltro basta aver seguito un solo assistito affetto da esiti di poliomielite per rendersi conto della portata storica dei vaccini e dei loro spettacolari effetti sulla salute pubblica e sul benessere individuale, specie dei più piccoli. Infine si consideri l'importanza dell'immunizzazione di massa nei cosiddetti paesi in via di sviluppo: se solo in Africa si riuscisse a vaccinare tutta la popolazione infantile, contro le principali malattie infettive, si salverebbero tantissime vite umane!

Continua la querelle sul (non)utilizzo del ricettario da parte degli specialisti

Una lettera di garbata protesta al "Quotidiano sanità" ripropone la vaexata questio dell'uso del ricettario del SSR da parte degli specialisti accreditati, siano pubblici che privati (il libero-professionista non solo non ne è tenuto ma è oggetto di un esplicito divieto all'uso del ricettario "pubblico"):
http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=44207

Sia l'estensore della lettera che i colleghi citati nell'episodio, attinente alla titolarità della prescrizione di Rx-grafia e controllo ortopedico dopo una frattura, fanno un po' di confusione tra le diverse normative vigenti, ovvero:

1-l'obbligo per lo specialista, a norma degli ACN nazionali e di delibere regionali ad hoc, di utilizzare il ricettario del SSN, di cui è in possesso, nel caso in cui ritenga necessarie ulteriori indagini diagnostiche per rispondere al quesito clinico posto dal Medico di MG; questo semplice atto semplificherebbe e migliorerebbe la vita dei malati costretti, in caso contrario, a tornare dal proprio medico, fare la fila per avere la prescrizione negata dallo specialista, recarsi nuovamente in ospedale o passare mezze ore al telefono per la prenotazione al CUP;

2-l'obbligo di rispettare i vincoli del Decreto Appropriatezza nel momento in cui decida di prescrivere gli approfondimenti diagnostici di cui sopra. A mio avviso la richiesta della visita di controllo+ Rx grafia dopo una frattura, a distanza di alcune settimane dall'accesso in PS e dal confezionamento dell'apparecchio gessato, compete al medico curante, anche se la normativa non è univoca su questo aspetto. Tuttavia questa specifica incombenza nulla ha a che fare con il Decreto Appropriatezza, che peraltro è stato sospeso, e viene impropriamente evocato per supportare il rifiuto di una prescrizione di routine, a mio avviso dovuta come quella della radiografia, esame per di più non compreso tra le prescrizioni normate dal Decreto Appropriatezza.

3-Un terzo caso è quello dei farmaci. Va da se che la prescrizione dei farmaci in urgenza, ad esempio dopo un accesso in PS, è compito del medico che ha visitato l'assistito, posto la diagnosi e la conseguente indicazione terapeutica, mentre per quanto riguarda quelli cronici è altrettanto logico e di buon senso che sia il medico curante a farsene carico, per due ordini di motivi. Prima di tutto perchè non ha senso obbligare l'assistito a recarsi in ospedale per avere una prescrizione cronica - tranne i rari casi di distribuzione diretta dei farmaci da parte delle strutture - e secondariamente perchè fa parte dei compiti elettivi del MMG il monitoraggio e la sorveglianza della terapia cronica, in relazione alla patologia in atto, per la verifica dell'efficacia, di interazioni, eventuali controindicazioni o reazioni allergiche anamnestiche, effetti collaterali o avversi durante la terapia prolungata.

In buona sostanza le prescrizioni in caso di assistiti "in acuto", sia indagini di approfondimento che terapie, competono al medico specialista mentre le prescrizioni di controllo sul medio periodo restano a carico del MMG, anche se le normative in questo specifico settore non sono chiare.