Quali saranno gli effetti pratici della Presa in Carico sui pazienti cronici?

Proviamo ad immaginare quale potrebbe essere l’impatto della PiC, dopo la Delibera 7655 (https://goo.gl/SqWMt5), sugli assistiti dei medici non aderenti alla PiC. Quali effetti pratici, voluti o inattesi, si possono aspettare i pazienti? Quali cambiamenti, quali vantaggi o svantaggi produrrà l'eventuale scelta, peraltro facoltativa, di un Gestore diverso dal proprio medico di MG?

Il problema non si pone nel caso in cui il MMG, inserito in una Cooperativa di MMG-Gestori, assuma anche il ruolo di Clinical Manager dei propri assistiti, come stabilito dalle Delibere sulla PiC. Viceversa se il paziente sceglie un Gestore ospedaliero il Clinical Manager della struttura diviene il responsabile unico del PAI e della conduzione del caso, emarginando il MMG dalla cura delle patologie croniche, per una sorta di "passaggio in cura" non concordato e in contrasto con le norme vigenti (si veda il PS).

La popolazione dei cronici si può suddividere in tre categorie, che ricalcano a grandi linee la stratificazione inserita nella prima Delibera di fine gennaio 2017:

A.      mono-bi patologici, senza complicanze e in buon compenso farmacologico.

B.      gli stessi del gruppo precedente con una o più complicanze d’organo e iniziale deficit funzionale, ma comunque autonomi

C.      pazienti pluripatologici, complessi, instabili, disabili, con grave deficit funzionale, non autosufficienti, in genere assistiti a domicilio.

Una premessa sul piano clinico-metodologico è d’obbligo. Nella “filosofia” della PiC il cardine della gestione è il PAI, che ad esempio nell’esperienza dei CReG comprendeva accertamenti periodici ed azioni cliniche mentre la prescrizione farmaceutica era per così dire data per scontata ed esclusa dal Piano Assistenziale. Il motivo è semplice ed attiene proprio a considerazioni di metodo: nella gestione della cronicità la terapia farmacologica non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI, ha altre logiche, altre priorità, un'altra "filosofia", un diverso sistema di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo tutti i medici pratici. Inoltre le norme attualmente vigenti a livello nazionale non prevedono la prescrizione diretta dei farmaci da parte dello specialista, ma solo degli accertamenti per rispondere al quesito clinico del MMG (si veda il PS).

Il cognitivista Schoen parla di conversazione riflessiva con la situazione problematica che presuppone una costante adattamento delle decisioni in relazione all'evoluzione della patologia in ogni singolo assistito; questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per un anno intero, come quello del PAI per accertamenti sul modello CReG, ma richiede informalità e flessibilità, personalizzazione degli aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura etc.., in particolare per quanto riguarda gli anziani pluripatologici, specie se fragili.

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione, con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione di un nuova molecola etc.. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche al domicilio dei pz. complessi? Chi ne risponderà dal punto di vista medico-legale? Chi si recherà al domicilio dell’assistito per monitorare i parametri clinici e verificare gli effetti di una nuova medicina? Il clinical manager? C'è da dubitarne.

Con il susseguirsi delle Delibere sulla PiC è cambiato significativamente il profilo del Clinical Manger (CM), figura che non compare nella prima delibere in cui si fa riferimento ad un generico "Case management in raccordo con le professioni sanitarie, in termini di responsabilità clinica e di

accompagnamento del paziente"; il CM vero e proprio compare nella seconda Delibera del maggio 2017, peraltro senza alcun accenno alle prescrizioni farmaceutiche. Infine solo con la quarta Delibera del dicembre 2017 gli viene assegnato il compito di occuparsi “in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute” (si veda il post  https://goo.gl/9hL6D2 ).

GRUPPO A

Al primo gruppo più numeroso appartengono i mono/bi patologici non complicati, vale a dire diabetici e/o ipertesi e/o dislipidemici che rappresentano circa 3/4 di tutti i cronici. D'altra parte è la stessa Delibera ad affermare che questi pazienti “trovano naturale e prevalente risposta nell’ambito territoriale delle Cure Primarie”, e quindi è logico che sia il medico curante a seguirli, che abbia o meno aderito alla PiC.

Per questi assistiti il PAI ha poco significato perchè si identifica con il PDTA: che significato ha compilare PAI, patto di cura, consenso e tutto il processo informatico per un iperteso senza danno d'organo, asintomatico, ben compensato in monoterapia, senza altri fattori di rischio o con RCV basso che deve solo controllare la PA e, tutt’al più, fare una volta l’anno pochi esami? Vediamo in dettaglio il fabbisogno di prestazioni di queste categorie, come suggeriscono i vari PDTA

PAZIENTI AFFETTI DA IPERTENSIONE e/o DISLIPIDEMIA senza danno d'organo. Per il controllo annuale degli esami ematici (lipidi, glicemia e funzione renale) non serve la prenotazione. Basta recarsi con la prescrizione presso uno dei punti di prelievo distribuiti sul territorio, presenti ormai in quasi tutti i paesi, quando e dove è più comodo al paziente (per non parlare della città o delle località più popolose della provincia dotate di una struttura pubblica o privata). Per l'ECG/ECO di controllo annuale o biennale vale lo stesso discorso: in molte strutture non serve nemmeno la prenotazione e comunque si può eseguire un ECG in pochi giorni o settimane. D'altra per un esame di follow-up in un iperteso asintomatico e ben compensato non c’è alcuna urgenza o necessità di una corsia preferenziale.

PAZIENTI DIABETICI ED IPERTESI. La situazione non cambia a parte alcune prescrizioni in più secondo il relativo PDTA: almeno due esami ematici/anno, ECOcardio o ECG/Visita annuale e FO annuale/biennale, con eventuali altri accertamenti suggeriti e prescritti dagli specialisti (priorità breve o differita).

Inutile sottolineare che questi esami non hanno alcun carattere urgente, nel paziente ben compensato e asintomatico, e quindi non c'è bisogno di una corsia preferenziale. Bastano le prescrizioni redatte all'inizio dell'anno o ogni sei mesi che possono essere prenotare di volta in volta con i tempi d'attesa delle richieste programmabili. In pratica per gli assistiti portatori fattori di rischio, come ipertensione e/o diabete mellito tipo II senza danno d'organo, essere seguiti con PiC o da un medico non aderente è ininfluente. Diverso naturalmente è il caso di un assistito con sintomatologia recente o acuta, ad esempio con dispnea o dolore toracico, che seguirà il percorso delle prestazioni urgenti o differibili, a prescindere dalla PiC. 

GRUPPO B e C

A questi gruppi appartengono tipologie di pazienti più “impegnativi” e meno numerosi della categoria precedente, cioè i diabetici ipertesi con una o più complicanze, dall'IRC alla coronaropatia, dallo scompenso cardiaco/FA alla vasculopatia periferica, dalla neuropatia agli esiti di ischemia cerebrale  etc... . Si tratta di assistiti per i quali il PAI è effettivamente uno strumento per la gestione appropriata sul lungo periodo, in quanto sintesi dei vari PDTA, tanto più complesso e personalizzato quanto più numerose sono le patologie croniche concomitanti da monitorare, con la pianificazione organizzativa di follow-up specialistici. Questi pazienti si possono suddividere in due grandi categorie.

1-diabetici ipertesi, con una o più complicazioni, con diversi gradi di complessità o compromissione funzionale, ma ancora autonomi, discretamente compensati, in politerapia farmacologica che devono eseguire frequenti controlli ematochimici e/o strumentali/specialistici per monitorare e conservare un soddisfacente equilibrio clinico. Prototipi di questa categoria sono i diabetici in insulinoterapia con complicanze cardiovascolari o neurologiche e gli ipertesi con scompenso cardiaco e/o insufficienza renale cronica in fase avanzata, seguiti ambulatorialmente dallo specialista di riferimento con follow-up di 3-6 mesi o day-hospital periodici.

Costoro, nel caso in cui scelgano un Gestore ospedaliero, non potranno più rivolgersi al proprio MMG ma dovranno fare riferimento solo al CM del Gestore prescelto per tutte le prescrizioni di esami, visite specialistiche e farmaci ma anche per visite periodiche, monitoraggio dei parametri biologici (PA, FC, peso corporeo etc..), interpretazione degli esiti degli esami bioumorali, degli accertamenti diagnostici e delle visite specialistiche, modificazioni terapeutiche o posologiche, consigli dietetici e comportamentali, educazione terapeutica in generale etc... In pratica si recheranno dal MMG solo per disturbi intercorrenti minori di tipo infettivo, respiratorio, gastroenterico e osteoarticolare. Tuttavia non è sempre agevole distinguere tra evento acuto e cronico, come in caso di peggioramento funzionale, scompenso transitorio o comparsa di nuovi disturbi di incerta interpretazione.

2-gli stessi pazienti del gruppo precedente ma più gravi/complessi, instabili o fragili, in politerapia farmacologica, con una componente di disabilità motoria e/o cognitiva o problemi psicosociali più o meno gravi etc., generalmente geriatrici, assistiti a domicilio da una badante. Si tratta di pazienti abitualmente seguiti dal MMG in assistenza domiciliare e infermieristica, a cadenza mensile o quindicinale. Per questi assistiti ad elevata intensità assistenziale si porrà il problema di mantenere o meno in essere ADI e ADP e, in caso di passaggio completo al Gestore, il CM si dovrà recherà al loro domicilio per tutti gli atti necessari a mantenere il compenso clinico, come accade oggi con i pazienti terminali che passano sotto la gestione delle cure palliative domiciliari. La PiC in buona sostanza può essere assimilata all'istituto del "passaggio in cura" (si veda il PS) da sempre regolato da uno specifico articolo dell'ACN, con la differenza dell'assistenza domiciliare invece che ambulatoriale.

Per il Gestore rappresenteranno un notevole impegno, se si tiene conto che il numero di assistiti varia da 10 a 20 per ogni MMG, con accessi generalmente mensili o quindicinali. Resta aperta la questione pratica di come sia possibile separare in questi pazienti, per definizione fragili e in precario compenso, la gestione della patologia cronica da quella di un’affezione acuta intercorrente destinata spesso ad interagire con le condizioni di base.

Per quale motivazione e in vista di quali vantaggi pratici questi assistiti decideranno di affidarsi ad Gestore invece che al proprio medico curante? Di riflesso il Clinical Manager del Gestore cosa potrà offrire loro, in termini di assistenza globale, in più rispetto al MMG non aderente? Dal bilancio tra benefici e disagi dipenderà la scelta se aderire o meno alla proposta di Presa in Carico da parte di un gestore ospedaliero, in sostituzione del proprio medico di MG.

CONCLUSIONI. Come tutte le riforme anche quella della PiC si propone di rompere un equilibrio per spingere il sistema verso obiettivi organizzativi più avanzati e nuovi traguardi di efficacia ed efficienza. Ma è altrettanto risaputo, come osservava un secolo fa Max Weber, che l’indagine critica offre “a colui che agisce la possibilità di misurare fra loro le conseguenze non volute e quelle volute del suo agire, e di rispondere così alla questione: che cosa ‘costa’ l’attuazione dello scopo voluto, in forma di perdita prevedibile di altri valori?”. Nel caso della PiC l’equilibrio tra esiti attesi ed effetti collaterali non voluti è correlato a due parametri: da un lato la presa in carico da parte del MMG piuttosto che del Clinical Manager della struttura e, dall’altro, l’intensità clinica ed assistenziale del portatore di una o più condizioni o patologie croniche.

La combinazione di queste due variabili si distribuisce lungo un continuum delimitato, ai due estremi, da altrettanti idealtipi in ossequio all’insegnamento Weberiano: l’assistito “sano” con un solo fattore di rischio, seguito dal proprio MMG che sia Gestore o meno, e all’opposto il paziente multipatologico, complesso e fragile/disabile, preso in carico da una struttura sanitaria, pubblica o privata, dopo l’emarginazione del MMG, qual ora il paziente stesso scelga in sua vece un Gestore “organizzato”. Per quest'ultima categoria, come ho cercato di argomentare, sono maggiori i rischi del venire meno della continuità assistenziale e di una visione unitaria e globale della cronicità, sacrificata sull’altare di un’inedita frammentazione e disgregazione dei processi clinico-assistenziali e socio-sanitari sul territorio.

P.S. Norme nazionali e regionali per il passaggio in cura e l'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

Passaggio in cura
La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla
ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta, motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura. Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso assistenziale più opportuno. Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà motivata  omunicazione al Medico curante.

Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le
prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal
curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del
medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL. I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e dada programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.

DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia
Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia:“lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”. 

Presa in carico della cronicità in bilico tra Delibere regionali, ACN e Accordi Regionali

La FIMMG lombarda a fine anno ha avanzato la proposta di inserire nell’AIR del 2018 (Accordo Integrativo Regionale per la MG) attualmente in discussione la possibilità per i MMG non aderenti alla PiC di redigere il PAI per i propri assistiti cronici. La regione ha risposto picche, approvando la Delibera 7655 del 28 dicembre che di fatto chiude ad ogni ipotesi di questo tipo, e di riflesso il sindacato ha minacciato di astenersi dalle trattative per il rinnovo dell’AIR ( https://goo.gl/eWbGq9 ).

In sostanza la proposta sindacale di inserire nell'AIR la compilazione del PAI anche per chi non è socio di una Coop, equivale a trasformare tutti i MMG lombardi in cogestori di fatto della PiC, in attesa dell’inserimento delle norme sulla presa in carico della cronicità nel prossimo ACN, in primis proprio con la compilazione del PAI come indica l'atto di indirizzo. 

La richiesta sindacale porta in primo piano il tema organizzativo e potrebbe avere un senso nel contesto di una radicale revisione dell'impianto normativo della PiC, ad esempio in linea con l'impostazione dell'accordo ligure sulla cronicità. Le prime Delibere sulla PiC hanno sofferto fin dall’inizio di un’ambiguità di fondo, vale a dire la confusione tra sfera clinica e sfera organizzativa, che con l'ultima Delibera è venuta meno. 

Per superare questa dicotomia e i rischi ad essa connessi una soluzione ci sarebbe: una chiara distinzione/separazione tra CONDUZIONE CLINICA della patologia e GESTIONE ORGANIZZATIVA del PAI, con la separazione dei ruoli dei diversi attori, solo adombrata dalla proposta della FIMMG. Basterebbe affidare la prima esclusivamente al MMG, tramite la compilazione del PAI e il Patto di cura per i soli pluripatologici, affidando la seconda all'erogatore di prestazioni, inteso come solo Gestore Organizzativo.

In pratica, l'assistito polipatologico, con in mano il PAI compilato dal proprio MMG, potrebbe rivolgersi al GESTORE/EROGATORE di sua scelta/fiducia, che dovrebbe garantirgli il rispetto dei tempi e delle modalità di esecuzione delle prestazioni previste dal PAI stesso; in tal modo la conduzione clinica del caso resterebbe al MMG evitando la sovrapposizione squalificante con il Clinical Manager (da ora CM) del gestore. Insomma questo modello garantirebbe chiara distinzione di ruoli, compiti e responsabilità tra i diversi attori, senza rischi di marginalizzazione od estromissione dal MMG dalla gestione clinica dei cronici più impegnativi.

La Delibera 7655 di fine anno della Regione non solo respinge al mittente la proposta sindacale del “PAI per tutti” in AIR ma fa fare un salto di qualità alla PiC in senso opposto alla separazione dei compiti, ovvero saldando la componente organizzativa con quella clinica, nella persona del CM in qualità di responsabile unico della gestione farmacologica dei casi. Che senso ha per il MMG l'elaborazione del PAI se poi l’assistito passa di mano e viene seguito da un altro medico per le prescrizioni diagnostiche e soprattutto farmaceutiche? (si veda il P.S.).

Inoltre dal punto di vista sindacale, a mio avviso, è errore strategico mescolare le Delibere Lombarde della PiC con le norme convenzionali nazionali e regionali, per il fatto che la PiC è stata di fatto imposta più o meno obtorto collo, mentre nella cornice negoziale dell'ACN e dell'AIR ci sarebbero margini di contrattazione ampi e garantiti dal contesto normativo istituzionale; le regioni non potrebbero ignorare la cornice contrattuale dell'AIR, come è accaduto con le Delibere sulla PiC.

In pratica il sindacato avrebbe dalla sua il controllo del contesto negoziale, che ha definito a livello nazionale e che in teoria dovrebbe tutelare la MG, vincolando la controparte all’ACN e bloccando le fughe in avanti di alcune regioni. E' inutile ricordare che è stato proprio grazie alla decennale vacanza contrattuale centrale che le regioni sono andata in ordine sparso, accentuando quella tendenza centrifuga che ha trasformato il SSN in venti diverse repubbliche sanitarie regionali. 

Insomma è bene evitare la sovrapposizione confusiva tra le Deliberazioni sulla PiC e negoziazione dell'ACN e dell'AIR. In caso contrario si offre alla controparte l’opportunità di continuare in una politica unilaterale e si rinuncia a giocare le proprie carte nel quadro normativo dell'ACN/AIR. 

Inoltre la distinzione strategica tra le due sfere negoziali (ACN/AIR versus PiC lombarda) è cruciale per altri due motivi correlati:

1-se l’ACN dovesse destinare una parte dei compensi alla gestione della cronicità (fino al 30%) la parte economica nazionale entrerebbero in conflitto con gli incentivi della PiC, configurando un doppio esborso dalle casse regionali per i medesimi compiti, che attirerebbe le ire della Corte dei Conti;

2-in secondo luogo se passa la gestione della cronicità a livello di ACN/AIR (ad esempio sul modello dell’accordo ligure sulla PiC) il CM verrebbe automaticamente svuotato a vantaggio del MMG (non ha senso compilare il PAI se poi devi rinunciare alla cura degli assistiti delegandola al CM) mentre i Gestori potrebbero svolgere più efficacemente le funzioni organizzative loro proprie, senza interferire con la gestione clinica sul territorio.

P.S. Sul piano clinico-metodologico, la gestione della terapia farmacologica nel cronico non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI. La cura medica ha altre logiche, altre priorità/variabilità, una diversa "filosofia", un proprio sistema di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo i medici pratici (la "conversazione riflessiva con la situazione problematica" à la Scheon e la flessibilità decisionale in relazione all'evoluzione del singolo caso); questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per 6/12 mesi - come quello del PAI per accertamenti, sul modello CReG - ma richiede informalità, adattabilità e personalizzazione, continui aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura, in particolare per quanto riguarda pazienti polipatologici, fragili, instabili, complessi etc..

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione o con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione temporanea di un nuovo farmaco etc.. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche al domicilio dei pazienti complessi? Chi ne risponderà dal punto di vista medico-legale? Chi si recherà al domicilio dell’assistito per portare avanti il monitoraggio dei parametri clinici e la verifica degli effetti terapeutici? Il clinical manager?

La quarta Delibera lombarda sulla Presa in Carico emargina il MMG dalla gestione dei pazienti cronici

Le prime tre Delibere lombarde sulla Presa in carico della cronicità (da ora PiC) hanno sofferto di un’ambiguità di fondo, vale a dire una scarsa distinzione tra sfera clinica e sfera organizzativa. Ad esempio nelle prime due delibere non venivano indicati esplicitamente i compiti del Clinical Manager (da ora CM) circa le prescrizioni farmaceutiche, che hanno notoriamente importanti risvolti nel monitoraggio delle condizioni croniche (aggiustamento e potenziamento della posologia, sostituzione di molecole, effetti collaterali ed interazioni etc…)

Come ha rilevato pubblicamente il presidente Beretta dell’AIOP Lombardia, le strutture private sono sempre state disponibili sul versante organizzativo della PiC; un po’ meno a farsi carico della gestione clinica, tradizionalmente affidata al MMG, a cui oggi si sovrappone il CM del Gestore privato, incaricato di redigere patto di Cura, PAI con le relative prescrizioni. Va da sè che per il MMG aderente ad una Cooperativa la dicotomia tra dimensione clinica ed organizzativa non si pone in quanto egli svolge in prima persona il ruolo del CM mentre la Coop si farà carico dei compiti organizzativi. Il problema sorge quando il MMG non aderisce alla PiC come Gestore o Cogestore.

In tal caso il CM della struttura è di fatto il "rivale" del MMG e si contrappone a quest’ultimo, con il rischio di dissapori sottotraccia o veri e propri contrasti sul contenuto del PAI e sulla conduzione della patologia (non a caso la prima delibera ha previsto anche una commissione ATS ad hoc per dirimere eventuali conflitti tra le due figure). Di fatto il CM della struttura è un “competitor” alternativo al MMG, in quanto con la scelta di aderire alla PiC da parte paziente di fatto egli subentra al MMG, scelta che assume connotati di squalifica professionale e di revoca implicita del generalista, in violazione delle Norme vigenti sul "passaggio in cura" e sulle prescrizioni da parte dello Specialista (si veda il PS).

Ora con la delibera 7655 del 28 dicembre (https://goo.gl/7QsDok) l’incerta distinzione tra ambito clinico ed organizzativo della PiC viene superata in modo esplicito e definitivo. L’inserimento a pieno titolo delle prescrizioni farmaceutiche nel PAI segna una svolta nella PiC e un salto di qualità che supera l’ambiguità delle prime delibere con la formalizzazione del doppio ruolo del Gestore, sia organizzativo che clinico, come indica chiaramente la Delibera stessa: “Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore”, con il corollario che il “CM […..] si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi quindi anche la “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute”. 

L’allargamento dei compiti del CM emerge dal confronto con la seconda delibera, in cui veniva definito semplicemente come medico referente “responsabile della presa in carico….individuato dal gestore per curare la predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI)”. Fino a che la prescrizione dei farmaci era tacitamente lasciata al MMG la convivenza con il CM era possibile, ma con la delibera 7655 che by-passa la MG a vantaggio del Gestore e del suo CM la separazione appare inevitabile e i pazienti ne verificheranno l'impatto pratico, in termini di frammentazione dell'assistenza, duplicazioni di prescrizioni, complicazioni e disagi burocratici. 

Quali saranno gli effetti della “svolta clinica” della PiC, ora esplicita nel ruolo del CM del Gestore pubblico o privato?

• Prima di tutto si spezza in modo definitivo la relazione tra MMG non aderente alla PiC e assistito affetto da una o più patologie croniche, nel senso che il CM subentra in toto al medico curante nella gestione del caso per quanto riguarda la patologia cronica;
• in secondo luogo viene decretata esplicitamente l’estromissione del MMG della sfera clinica e dai compiti previsti dall’ACN nazionale e regionale;
•  infine con il passaggio in toto delle prescrizioni farmaceutiche e della responsabilità al Gestore, l’assistito dovrà fare sempre riferimento al CM per il monitoraggio, i controlli, le prescrizioni continuative e i frequenti aggiustamenti clinico-terapeutici, come in caso di patologie e cure concomitanti o intercorrenti, inefficacia terapeutica, scompensi pressori e/o metabolici, effetti collaterali ed interazioni farmacologiche, variazioni stagionali dei parametri biologici etc..

Inoltre il nuovo assetto avrà per gli assistiti ripercussioni pratiche, soprattutto logistiche, ad esempio correlate con la necessità di recarsi periodicamente presso il Gestore pubblico o privato per la ricettazione dei farmaci, per i controlli periodici etc. Si pensi ad esempio agli assistiti polipatologici, fragili e disabili in assistenza domiciliare, bisognosi di continui controlli e variazioni delle politerapie: chi si recherà al domicilio periodicamente per monitorare le loro complesse condizioni cliniche? Oppure saranno loro a doversi recare presso il Gestore per i controlli periodici e per le prescrizioni dei farmaci? Insomma viene formalizzato un “doppio binario” assistenziale per la cronicità (assistiti in carico al Gestore privato in alternativa al MMG) e il superamento della visione unitaria, personalizzata ed integrata delle cure primarie territoriali.

E’ difficile immaginare quali saranno gli effetti pratici di tale “scissione” sul medio-lungo periodo, ma di certo la continuità assistenziale e l’integrazione professionale non potranno che subire un impatto negativo dalla svolta clinica impressa alla PiC con la delibera 7655, senza contare i risvolti deontologici, medico-legali e la legittimità giuridica del “doppio binario”.

P.S. Norme nazionali e regionali per il passaggio in cura e l'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

Passaggio in cura
La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla
ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona
regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta,
motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura.
Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si
esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso
assistenziale più opportuno.
Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del
medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà
motivata comunicazione al Medico curante.

Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a
contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le
prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal
curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del
medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL.
I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente
prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e dada programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.

DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia

Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia:“lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”. 

Nel modulo per il Patto di Cura (allegato 2 della Delibera) sono presenti diversi riferimenti alle prescrizioni farmaceutiche da parte del CM, altrimenti denominato specialista di riferimento, incaricato dal gestore:

•        nella premessa: il “..MMG, PLS o specialista di riferimento del paziente, organizza tutti i servizi [….] programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, garantendo la prescrizione delle terapie farmacologiche più appropriate…”;
•         ed ancora “…il cittadino avrà un medico (MMG, PLS o specialista), garantito dal gestore, al quale affidare la cura della propria patologia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico”;
•         nell’art. 2 sul Gestore: nel PAI “sono contenute tutte le prestazioni (visite ed esami) e le prescrizioni farmacologiche che il paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia”;
•         nell’art. 3 sul Paziente: “…il paziente si impegna a comunicare al gestore eventuali prescrizioni effettuate da soggetti erogatori diversi da quelli previsti nella filiera del gestore stesso e relative a prestazioni riconducibili a quanto previsto nel PAI…”.

Quarta delibera sulla Presa in Carico della cronicità, sintesi degli allegati

ALLEGATO 1 (in calce i link al testo completo)

Nella premessa si ricorda che la l.r. 33/2009 sottolinea la “scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, per la cura e la PiC, in un'ottica di trasparenza e parità di diritti e doveri tra soggetti pubblici e privati che operano all'interno del SSL”, mentre nello specifico della PiC, “rientra nella piena libertà di scelta dei pazienti sia la decisione di aderire o meno al nuovo modello, sia la scelta del gestore tra MMG aderenti e altri soggetti qualificati gestori idonei dalle competenti ATS”.

1-Invio delle lettere

L’attività di arruolamento dei soggetti cronici e/o fragili, fulcro della nuova modalità di PiC, rappresenterà l’attività preponderante nel primo semestre 2018. L’invio delle lettere avviene a scaglioni corrispondenti alle tipologie in cui sono stati segmentati i pazienti cronici, secondo il cronoprogramma indicato di seguito, a partire dal 15 gennaio; per i cronici minori di età, le lettere verranno indirizzate ai genitori presso la residenza del minore o all'esercente la potestà genitoriale. 

Per i pazienti affetti da particolari patologie regolate da specifiche normative in materia di trattamento dei dati, l’adesione al percorso di PiC avverrà direttamente da parte dei centri e dagli ospedali presso cui sono già attualmente in cura, in occasione dei loro accessi usuali.

a) Pazienti già arruolati con il modello CReG, appartenenti a tutti i tre livelli di cui di PiC (180000 circa). Nella lettera verrà messo in evidenza che il MMG, in qualità di gestore, costituirà il loro riferimento prioritario e sarà pertanto egli stesso a contattare il paziente per il passaggio al nuovo modello, senza soluzione di continuità.

b) Pazienti appartenenti al livello 3 in cura presso Medici aderenti (MMG/PLS) idonei come gestori/cogestori. Nella lettera verrà messo in evidenza che il MMG, in qualità di gestore, costituirà il punto di riferimento prioritario per tutto ciò che riguarda l’adesione al percorso di PiC. Il paziente contatterà il proprio MMG, indicato nella lettera stessa, per informazioni e per la sottoscrizione del Patto di cura.

c) Pazienti appartenenti ai livelli 1 e 2, in cura presso Medici (MMG/PLS) gestori/cogestori qualificati idonei. La lettera per questi pazienti conterrà l’indicazione del MMG che ha aderito alla PiC ed il numero del contact center regionale, dato che gli stessi possono scegliere il loro MMG come gestore o cogestore oppure un altro ente gestore, che potranno conoscere telefonando al contact center o collegandosi ad un apposito sito internet. Il paziente potrà utilizzare uno dei due canali, sia per informazioni, sia per l’avvio del percorso. Nel caso in cui si rivolga al contact center, potrà contestualmente comunicare il gestore da lui prescelto ed il call center trasferirà l’informazione allo stesso con le modalità descritte nel paragrafo “servizi informativi ai cittadini”.

d) Per i pazienti appartenenti ai livelli 1, 2 e 3 classificati come “super frequent users” (frequenza di accessi presso la medesima struttura di almeno l’80% delle prestazioni) e “elevato frequent users” (frequenza di accessi presso la struttura compresa tra il 50% e l’80% delle prestazioni): la lettera conterrà l’indicazione dei gestori, individuati sulla base della frequenza “storica” di utilizzo da parte del paziente stesso, nonché il numero del contact center regionale. Il paziente potrà scegliere uno dei due canali, sia per informazioni, sia per l’avvio del percorso. 

Nel caso in cui si rivolga al contact center, il paziente potrà contestualmente comunicare il gestore da lui prescelto ed il contact center trasferirà l’informazione al gestore con le modalità descritte nel successivo paragrafo “servizi informativi ai cittadini”. Il processo di elaborazione degli elenchi dei “frequent user” prende in considerazioni le prestazioni specialistiche erogate nell’ultimo triennio per la specifica patologia/livello dell’assistito cronico, ad esclusione di quelle di laboratorio, di quelle erogate in PS o per campagne di Screening. In base alla numerosità delle prescrizioni si definisce un ranking degli enti di riferimento, che prende in considerazione solo quelli accreditati dalle ATS quali gestori per la PiC.

e) Ai pazienti per i quali non è possibile individuare una o più strutture di riferimento, con MMG non aderente, la lettera conterrà l’indicazione dei gestori, individuati sulla base della prossimità territoriale allo studio del proprio MMG curante. Il paziente potrà contattare il contact center per informazioni e potrà contestualmente comunicare allo stesso il gestore prescelto. Il contact center trasferirà l’informazione al gestore con le modalità descritte nel successivo paragrafo “servizi informativi ai cittadini”. In tutte le tipologie di lettere verrà inoltre indicato un Servizi informativi per i pazienti

2-Servizi informativi per i pazienti

L’invio delle lettere ai pazienti verrà affiancato da un supporto da una campagna di comunicazione e da un set di servizi erogati dal Contact Center Regionale per rispondere a quesiti specifici relativi a: informazioni sulla modalità di accesso al percorso, raccolta della manifestazione di interesse alla PiC, prenotazione del primo accesso per la definizione del PAI.

I pazienti potranno rivolgersi al Contact Center per la manifestazione di interesse al percorso indicando il gestore prescelto; l’operatore trasferirà l’informazione al gestore il quale, entro cinque giorni lavorativi, dovrà contattare il paziente e fissare l’appuntamento per la stipula del patto di cura e la redazione del PAI, non oltre i successivi quarantacinque giorni.

Il Contact Center non indirizzerà in nessun modo la scelta del paziente, ma lo supporterà fornendo tutte le informazioni necessarie e potrà fissare l’appuntamento del primo accesso per la sottoscrizione del Patto di Cura e la definizione del PAI. Il Contact Center Regionale, oltre al canale telefonico, attiverà

• un canale dedicato via e-mail all’indirizzo presaincarico@regione.lombardia.it e un servizio web per registrare la richiesta di essere contattato (servizio Call me back- canale cittadino)
• Rimodulazione degli orari dei servizi già erogati dal contact center (es. servizi di prenotazione) in favore della PiC;
• Estensione serale e festiva degli orari del servizio del contact center (es. dalle 20.00 alle 22.00, domenica, etc…). 

Il processo di PiC prevede l’identificazione della stratificazione del paziente tramite la presentazione da parte dello stesso della sua Tessera Sanitaria/CNS all’atto del primo accesso assieme al codice indicato sulla lettera e questo consentirà al gestore di vedere la sua classificazione e la sua storia clinica, per pianificare la visita specialistica.

3-Fase di transizione dei CReG

I primi destinatari delle lettere sono stati individuati nei pazienti già arruolati con il modello CReG in cura presso MMG gestori idonei dall’ATS per assicurare la continuità assistenziale anche attraverso l’integrazione tra gli specialisti, degli erogatori e dei MMG. L’arruolamento decorrerà dal mese di gennaio 2018 e, data la possibilità del trasferimento dal vecchio PAI al nuovo, il PAI CReG rinnovato a fine 2017 proseguirà nel 2018 con gli aggiornamenti e le integrazioni che si renderanno necessarie. Qualora emergesse la necessità di un cambio di status/classificazione del paziente, verrà data comunicazione alla ATS competente, che provvederà alla ratifica delle modifiche apportate.

4-Relazione gestore-paziente

Fondamentale nel modello di PiC è la corresponsabilizzazione tra il gestore ed il paziente, sia nel merito della condivisione dei contenuti del PAI, sia al fine di garantire il monitoraggio dell’aderenza terapeutica e l’eventuale necessità di variazione/integrazione del PAI. Elemento di garanzia per l’efficacia del nuovo percorso è l’empowerment del paziente, inteso come responsabilizzazione alla gestione consapevole della propria malattia cronica che si realizza attraverso l’informazione, il coinvolgimento nelle scelte terapeutiche ed un’educazione ai sani modelli e stili di vita.

5-Ruolo del cogestore

Con la delibera X/6551 del 2017 sono state definite le modalità di coinvolgimento degli MMG e PLS nella PiC. Al co – gestore spetta la redazione del PAI e l’obbligo di collaborare alla gestione del paziente, di integrarsi anche informaticamente con il gestore con la prelazione a suo favore per la PiC dei pazienti del terzo livello. Le comunicazioni inviate a cittadini il cui MMG/PLS è idoneo come gestore o co – gestore, indicheranno di riferirsi al proprio MMG e PLS per informazioni e, se lo vorranno, per la PiC, come specificato nelle modalità operative di invio delle lettere sopra richiamato.

Nel caso in cui siano afferenti ai livelli 1 e 2 si ricorderà loro che possono anche scegliere come gestore un altro soggetto e comunque, se il cittadino lo vorrà potrà decidere che il PAI venga redatto dal suo MMG/ PLS co – gestore ed il gestore, eventualmente scelto dal cittadino, dovrà rispettare questa scelta. Se il medico è un co-gestore idoneo ed un suo paziente lo desidera, ha la priorità relativamente alla redazione del PAI.

6-PAI e patto di cura

Il patto di cura è il documento fondamentale in cui si manifesta lo scambio formale di volontà tra il gestore ed il paziente. E’ un contratto vero e proprio di durata annuale che non può essere tacitamente rinnovato e che impegna entrambi i soggetti: il gestore per le attività ed i servizi previsti nel PAI; il paziente per l’aderenza alla terapia prescritta (si veda il fac simile dell’allegato n. 2)

Il documento del PAI (Piano di Assistenza Individuale) contiene gli elementi essenziali utili a programmare, accompagnare ed aggiornare il percorso dei pazienti e sarà gestito in modalità esclusivamente informatica. Quanto sopra esposto consente di coinvolgere tutti gli attori interessati al percorso di PiC, specie chi ha l’incarico della cura e dell’assistenza dei pazienti, con un aggiornamento continuo sull’andamento delle principali variabili cliniche ed organizzative del processo.

Il documento del PAI è strutturato in sezioni e campi contenenti diverse tipologie di informazioni, delle quali molte saranno compilate in modo automatico grazie all’integrazione con il SISS ed il FSE, come descritto di seguito nel testo. In prima applicazione il PAI, affinchè sia considerato valido e quindi possa decorrere formalmente la PiC, dovrà contenere almeno 27 delle informazioni previste dal modulo informatico, a cui seguiranno in un secondo tempo le altre.

Per quanto riguarda le prestazioni specialistiche e ed i farmaci sono contenute nei set di riferimento allegati alla DGR n. X/7038 del 3 agosto 2017 e del presente atto. Per la farmaceutica i set di riferimento sono in prima fase di attuazione definiti per le 11 patologie che rappresentano le necessità di più di due terzi dei soggetti affetti da patologie croniche (allegato n. 3). Gli elementi essenziali del PAI riguardano il momento di inizio della PiC, salvo essere aggiornati con altre prestazioni contenute nei set di riferimento; non è inibita nessuna prestazione che sia ritenuta appropriata e necessaria dal clinical manager ed il monitoraggio delle attività del primo anno permetterà di misurare la completezza dei set di riferimento e l’eventuale necessità di aggiornarli, specie in caso di fragilità, disabilità o di patologie intercorrenti, in coerenza con il Piano Nazionale della Cronicità e con il set dei CReG. 

Il PAI può essere redatto contestualmente alla firma del patto di cura o anche in un momento successivo, a cura del clinical manager che non ha non solo il compito di redigere un PAI adeguato alla complessità e molteplicità cliniche, ma anche quello di sottoscriverlo.

Si ritiene opportuno che il clinical manager venga identificato nel MMG/PLS, qualora abbia aderito alla PiC o, in caso contrario, nello specialista individuato del gestore, che si avvarrà anche della consulenza di altri specialisti. Nel caso di paziente il cui MMG/PLS non abbia aderito alla PiC, si ritiene in ogni caso indispensabile il coinvolgimento dello stesso per la condivisione delle informazioni e le eventuali interazioni tra le terapie farmacologiche.

Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore, mentre rimangono di competenza del MMG che non partecipa alla PiC le prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di riferimento relativi alle patologie croniche.

Il MMG/PLS che redige il PAI, così come il clinical manager del gestore diverso dal MMG, hanno la responsabilità

• clinica delle prescrizioni ivi contenute che devono essere formulate in coerenza con le buone pratiche cliniche e le evidenze scientifiche.
• di garantire le funzioni di accompagnamento alla PiC previste dalla DGR n.6551/2017.

7-Prestazioni farmaceutiche

La necessità che il clinical manager, a qualunque tipo di gestore afferisca, si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica e secondo le priorità precedentemente evidenziate, trova supporto in numerosi riferimenti di natura normativa, amministrativa e deontologica.Il DL n.90 del 24 giugno 2014, che ha stabilito la validità delle ricette per i malati cronici a 180 giorni e la prescrizione fino a 6 pezzi per ricetta.

Con lo stesso obiettivo di semplificare i percorsi e ridurre gli accessi di tipo puramente burocratico la regione Lombardia ha previsto che il ricettario rosso per le prescrizioni di farmaci e di attività ambulatoriali fosse messo a disposizione ed utilizzato anche dagli SPECIALISTI OSPEDALIERI, MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI CONVENZIONATI e Medici di strutture sanitarie di diritto privato accreditate e a contratto con il servizio sanitario regionale.

Sempre a riguardo della prescrizione dei farmaci il D. Lgs. n. 502/92 e successive modifiche prevedono:

• che "i cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali. L'accesso ai servizi è subordinato all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio Sanitario Nazionale” 

• l’Obbligo di appropriatezza: “I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Nazionale, pubbliche o accreditate, quando prescrivono o consigliano medicinali o accertamenti diagnostici a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il predetto obbligo si estende anche ai medici specialisti che abbiano comunque titolo per prescrivere medicinali e accertamenti diagnostici a carico del Servizio sanitario nazionale, nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere, a carico del Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco”. 

Anche il codice deontologico vigente prevede all’art. 13 che “Il Medico è tenuto ad un’adeguata

conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci prescritti, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e reazioni individuali prevedibili e delle modalità di impiego appropriato, efficace e sicuro dei mezzi diagnostico-terapeutici”.

A ciò si aggiunge che grazie all’applicazione regionale SALUTILE Ricette, che permette agli utenti di prendere visione delle proprie ricette dematerializzate, i pazienti possono trattare le informazioni relative alle prescrizioni attraverso i propri dispositivi mobili, anche con la stampa e il ritiro della ricetta presso la farmacia scelta dal cittadino. Si ricorda infine che nel 2018, grazie alla dematerializzazione definitiva delle ricette, i pazienti avranno a disposizione gli strumenti informatici a supporto della PiC che consentiranno una compilazione della ricetta quasi del tutto automatica.

8-Soluzioni informatiche

Le attività su cui si fonda il processo di PiC sono:

• Comunicazione al cittadino che rientra nella classificazione della possibilità di partecipare ad una modalità innovativa di cura della sua patologia;
• Firma del patto di cura con conseguente arruolamento paziente dello stesso;
• Implementazione degli scambi informativi tra tutti gli attori coinvolti nel processo (Consensi e Nomine);
• Definizione del percorso di cura attraverso la stesura del Piano Assistenziale Individuale;
• Gestione e monitoraggio del percorso di cura per ogni paziente;
• Monitoraggio del progetto attraverso indicatori di processo e di esito;
• Determinazione della remunerazione in base alle regole regionali 

Il sistema si sviluppa su due macrocomponenti:

• quello centrale della PiC, integrato nel dominio del SISS, che ha la responsabilità dell’implementazione delle regole di business del sistema e dei servizi per la gestione delle attività fondamentali per l’avvio, il monitoraggio e la chiusura del percorso di cura, tramite il rilascio di un numero di protocollo che identifica il patto e abbina il cittadino al gestore;
• il sistema territoriale locale che supporta il processo di cura attraverso il rilascio del numero identificativo del PAI, l’integrazione delle varie applicazioni dei sistemi informativi degli Enti coinvolti nello svolgimento del processo di PiC,  e che supporta infine anche il dialogo tra tali applicazioni e il dominio centrale
• sulla ricetta dematerializzata dovrà essere indicato sia il numero identificativo del patto di cura sia quello del PAI, al fine di poter visionare tutti i passaggi e di confrontare l’erogato con il prescritto 

Ai sensi della DGR n. X/6551/17:

• il Piano Assistenziale Individuale (PAI) viene sempre reso disponibile all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) dell’assistito, secondo le modalità previste dal Trattamento sul FSE;
• il Gestore è tenuto a comunicare tutti i documenti previsti, di propria competenza, all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (es. referti, schede cliniche di percorso), e ogni altra informazione utile ai fini del governo della PiC (es. prestazioni accessorie, chiamate telefoniche in ingresso e in uscita) 

Per assicurare la circolazione delle informazioni, è fondamentale che tutte le strutture, sia pubbliche che private, inseriscano nei domini centrali le prenotazioni ed i referti; tale obbligo esiste da tempo, ma soprattutto ora, con il nuovo modello di PiC, diviene fondamentale che le strutture pubblichino tutto e con tempestività.

9-Tempi di remunerazione della tariffa per la PiC

La tariffa di PiC sarà remunerata dalle ATS di riferimento territoriale:

• alle forme aggregate di MMG (cooperative) al netto della quota del PAI validato dalle ATS, nel modo seguente: il 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell’esercizio. In questo caso la quota è da intendersi al netto dell’IVA; 

• per i soggetti gestori accreditati e a contatto con il SSR la quota di PiC sarà remunerata con le funzioni non tariffabili nel modo seguente: 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell’esercizio. 

ALLEGATO 2

Facsimile moduli per il Patto di Cura, consenso informato e informazioni generali per gli assistiti (il testo al link in calce)

ALLEGATO 3

1-Set di riferimento della farmaceutica (tabelle: vedi link in calce)

Per le undici patologie principali sono stati elaborati i consumi farmaceutici dei soggetti classificati come cronici negli anni 2014, 2015 e 2016. Per questi soggetti, al fine di definire i set di riferimento, sono stati estratti gli ATC di terzo livello che costituiscono le erogazioni relative ad almeno il 5% dei soggetti appartenenti ad uno specifico cluster patologia principale–livello, ma:

• depurati da ATC il cui consumo non è caratterizzante la patologia principale (es. ATC di FARMACI USATI NELL'IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, VITAMINE A E D, COMPRESE LE LORO ASSOCIAZIONI) o usati solitamente in associazione ad altri farmaci (es. ATC di IPP);
• integrati con alcuni ATC propri della patologia principale, il cui consumo risulti però afferente a meno del 5% dei soggetti.

2-Integrazione e aggiornamenti agli algoritmi di stratificazione dei pazienti (tabelle dei criteri di esenzioni BDA: vedi link in calce).

In seguito della approvazione della DGR 6164/2017 sono intervenuti dei cambiamenti normativi: nuovo DPCM dei LEA con l’introduzione di nuove esenzione, modifiche ed integrazioni del prontuario farmaceutico e l’individuazione di una nuova modalità per la definizione dell’intervallo temporale rispetto al quale contestualizzare il consumo dei farmaci.

Per tutti i consumi farmaceutici il rapporto delle giornate di terapia erogata (DDD) non viene più effettuato a partire dalla data di prima erogazione del farmaco, ma dal primo giorno dell’anno. Il riferimento per i consumi è quindi l’anno solare. Questo cambio di criterio riduce molto il rischio di avere dei soggetti erroneamente attribuiti ad una specifica patologia e permette di avere l’attribuzione a fronte di un periodo adeguato di osservazione delle prescrizioni attribuibili ad un soggetto.

• Link ad informazioni essenziali sulla presa in carico per gli assistiti
• Link alla presente sintesi in pdf della Delibera

P.S. Link al testo completo della Delibera N. 7655 del 28 dicembre 2017:

• il testo della delibera (dispositivo amministrativo);
• l’allegato n. 1 “Modalità di avvio del percorso di PiC in attuazione della DGR n. X/6551 del 4 maggio 2017”;
• l’allegato N. 2 “Facsimile del patto di cura”
• ’allegato n. 3 “Set di riferimento Farmaceutica e aggiornamenti agli algoritmi di stratificazione dei pazienti”

Novità di fine anno sulla Presa in Carico della cronicità in Lombardia

Le ultime settimane del 2017 sono state prodighe di novità sul fronte della Presa in Carico dei cronici (PiC) in Lombardia.

1. E’ stata ufficializzata la data dell’invio delle lettere che proporranno agli assistiti lombardi di scegliere un Gestore per la propria condizione di cronicità: saranno spedite a partire dal 15 gennaio. Nell’ultima settimana dell’anno è iniziata anche la campagna informativa sui quotidiani, in vista dell’arrivo delle lettere ai pazienti.
2. Sul fronte sindacale la FIMMG lombarda ha avanzato la proposta di inserire nell’AIR 2018, attualmente in fase di negoziazione, la possibilità per tutti i MMG che non hanno aderito alla PiC come Gestori o Cogestori di redigere il PAI per i propri assistiti cronici. Per ora la Regione ha risposto picche mentre il sindacato ha minacciato di ritirarsi dalle trattative.
3. Infine la notizia più importante: il 30 dicembre è stata pubblicata sul BUR la quarta Delibera sulla PiC, la N. 7655 del 28.12.2017 che si aggiunge a quelle di gennaio, maggio ed agosto, dedicata all’attuazione pratica della PiC.

I CONTENUTI. Si tratta di una settantina di pagine, in forma di allagati per istruzioni operative e tabelle varie, relative a numerosi argomenti: invio delle lettere, servizi informativi per i pazienti, fase di transizione dei CReG, relazione gestore-paziente, ruolo del cogestore, moduli e rendicontazione informatica di PAI, patto di cura, consensi al trattamento dei dati, prestazioni farmaceutiche, tempi della remunerazione della PiC, set di riferimento della farmaceutica (tabelle) e algoritmi di stratificazione dei pazienti (tabelle).

Al link si possono scaricare gli allegati della Delibera 7655, con esclusione delle tabelle:

https://reteunire.files.wordpress.com/2018/01/delibera_7655_dic_2017_allegati.pdf

In un post successivo verranno analizzati in dettaglio i risvolti operativi della Delibera di interesse e di pertinenza della MG.

Alla ricerca della diagnosi perduta, ovvero non ci sono più i medici di un tempo (ma nemmeno i pazienti)

Il vicedirettore de L’Espresso Alessandro Gilioli ha descritto, in modo un po’ scherzoso, la via crucis di un tipico paziente “difficile” - probabilmente lo stesso giornalista - rimpallato da uno specialista all’altro alla vana ricerca di una diagnosi certa per la soluzione del suo problema di salute

http://espresso.repubblica.it/attualita/2017/11/29/news/i-medici-che-sanno-fare-diagnosi-sono-estinti-per-il-paziente-e-via-crucis-tra-gli-specialisti-1.315123

Ne è nata un’accesa discussione sia sul sito del settimanale, tra i suoi lettori, che on-line, nei gruppi FaceBook, tra professionisti della salute. Di seguito ho sintetizzato, in forma di decalogo, alcuni dati e concetti per poter ragionare a giudicare con cognizione di causa l’operato di un medico, a prescindere dai casi particolari e dalle esperienze individuali, positive o negative

1-il 20-30% dei sintomi lamentati dagli assistiti non ha una spiegazione diagnostica, anche dopo ripetuti esami e visite specialistiche, che si concludono con un nulla di fatto (gli inglesi utilizzano l’acronimo MUS, ovvero Medically Unexplained Symptoms);

2-in una percentuale simile anche l’esame obiettivo, cioè la visita più accurata di un medico esperto, può dare un esito falso negativo, ovvero non individuare la malattia; anche gli accertamenti diagnostici più “tecnologici” posso rivelarsi falsamente negativi o di difficile interpretazione. Il combinato disposto di questi elementi, nell’ambito di una cultura dominata dai rischi statistici, genera nei medici una cautela che sconfina talvolta in dubbiosità, prima di tutto rivolta a sé, e un clima di incertezza di fondo purtroppo ineliminabile;

3-per di più i pazienti d’oggi, spronati dai continui appelli alla prevenzione e dalle informazioni del dr. Google, riferiscono sintomi più precocemente di un tempo, spesso vaghi, soggettivi e sfumati, mentre in passato si presentavano al medico in fasi più avanzate del decorso quando i sintomi erano evidenti e quindi la diagnosi agevole, addirittura a colpo d’occhio e senza la necessità di ricorrere ad esami complicati e costosi;

4-il vertiginoso aumento delle conoscenze fa si che lo specialista sia concentrato su una parte della patologia, sempre più specifica e parcellare, e perda quindi inevitabilmente di vista il resto, quella visione d’insieme che non riesce più a padroneggiare; il rischio di essere rimpallati da uno specialista all’altro è più elevato se si consultano medici libero-professionisti e non si fa riferimento al proprio medico di famiglia, che dovrebbe avere il compito di fare la sintesi e di coordinare ed armonizzare i vari interventi;

5-il medico generalista soffre ancor di più di questa situazione per i suoi inevitabili limiti di preparazione e aggiornamento, per cui è giocoforza che ricorra alla tecnologia e al parere degli specialisti di branca quando la situazione è poco chiara o vi siano margini di rischio ed incertezze diagnostiche;

6-la medicina non è una scienza esatta e incontrovertibile ma per certi versi rivedibile e provvisoria, mentre le attese (in alcuni casi anche pre-tese) di efficacia della gente sono elevate e non sempre realistiche; tutti vorremmo avere a che fare con medici onniscienti e onnipotenti, che capiscono tutto al volo e prescrivono sempre la medicina giusta, senza esitazione e al primo colpo. Ma i medici, come tutti gli umani, sono purtroppo fallibili, la medicina nel suo complesso è limitata e non garantirà mai l’immortalità (sembrerà banale ricordarlo, ma è necessario);

7-il procedimento diagnostico avanza per “tentativi ed errori” ed approssimazioni successive, magari dopo aver atteso gli sviluppi del caso ( http://www.saluteinternazionale.info/2017/11/il-medico-che-ti-salva-la-vita/ ); purtroppo non c’è sempre modo di arrivare alla diagnosi al volo alla prima visita, ma solo a seguito di iter complicati e lunghi, anche per le regole burocratiche e di appropriatezza a cui si deve sottostare (tranne il medico “privato” che fa ciò che vuole);

8-per tutti questi motivi l’attività diagnostica dei medici del passato era più facile, anche se erano meno preparati di oggi e sbagliavano probabilmente di più, pur beneficiando in compenso dell’aura di certezza e sicurezza della medicina che li metteva al riparo da lamentele e rivalse dei pazienti;

9-oggi invece ad un medico può capitare, anche senza alcuna trascuratezza o negligenza, di essere denunciato e di finire sul banco degli imputati perché non azzecca la diagnosi di primo acchito o non prescrive l’esame appropriato;

10-da una pervasiva cultura del rischio clinico deriva la cosiddetta medicina difensiva, ovvero la tendenza a prescrivere accertamenti e consulenze in caso di dubbio o perplessità, per mettersi al riparo dall’eventualità della denuncia, magari per un’accusa ingiusta o infondata ma sempre destabilizzante. Da qui la girandola di esami e consulenze in cui viene imbrigliato suo malgrado il povero malcapitato descritto da Gilioli.

Conclusione: i medici che fanno diagnosi ci sono sempre, solo che la diagnosi è diventata più complicata, difficile, sfuggente a tal punto che talvolta nemmeno si trova….

P.S. Se il buon Gilioli - silenziando per un po’ la sua propensione razionalista, illuminista, scientista, cartesiana e kantiana - avesse consultato un medico “alternativo”, specie un omeopata, una pronta diagnosi e un cura immediata a base di portentose “palline e goccine” , senza alcun bisogno di esami, Risonanze, EMG etc… l’avrebbe certamente rimediata, addirittura alla prima visita e senza spendere un patrimonio!

Presa in Carico dei cronici in Lombardia: come finirà?

Le Delibere sulla Presa in Carico (PiC) delle patologie croniche, licenziate nei mesi di gennaio, maggio e agosto 2017 dalla Regione Lombardia, hanno messo in moto una cascata di processi decisionali, dagli esiti incerti, che condizionerà il percorso attuativo della riforma, destinato a concludersi nella primavera del 2018 con l’arruolamento dei malati cronici da parte dei Gestori della PiC. Di seguito si troverà un abbozzo schematico delle cornici decisionali riferite ai diversi attori implicati nella PiC nel corso del suo iter applicativo, vale a dire Medici di MG, strutture accreditate e assistiti affetti da una o più condizioni croniche, ognuno con i propri metri valutazione e dinamiche cognitive.

I risultati pratici e il successo della riforma saranno influenzati dalle inter-retroazioni delle scelte fatte dagli attori, a seguito di complesse valutazioni circa vantaggi e svantaggi, rischi ed opportunità, interessi economici e professionali, costi e benefici, vincoli e possibilità, tempi, modalità e conseguenze pratiche delle diverse opzioni, in quello che appare un caso di studio per manager/amministratori, politici e professionisti, e una sorta di esperimento naturale per economisti, psicologi e sociologi delle decisioni collettive.

1-I primi ad essere chiamati ad una scelta non facile sono stati i medici di MG. Il processo decisionale si è sviluppato su due piani e due tempi: a livello collettivo e “comunitario”, entro il 31 luglio, e individuale, entro il 30 settembre. Nel primo caso è toccato a Sindacati ed Associazioni Culturali di categoria valutare l’opportunità di costituire sul territorio le Cooperative indispensabili per poter assumere la funzione di Gestore. Ai singoli MMG è toccato l’onere di aderire o meno alla proposta di Gestore e, in caso positivo, di scegliere la Cooperativa a cui associarsi nella propria ATS.

Questo doppio processo ha dato come esito la costituzione di 41 Coop di MMG a cui hanno aderito 2292 generalisti su circa 6300 in attività. Sulla deliberazione di costituire le Coop ha pesato l’accettazione o il rifiuto della sfida “politica” lanciata dalla regione con la PiC alle associazioni della MG, non meno delle condizioni economico-gestionali minime per poter reggere sul piano organizzativo (è stato calcolato che una Cooperativa per ammortizzare i costi dovrebbe avere un bacino di MMG con almeno 50000 assistiti); a livello individuale sono state le considerazioni anagrafiche, professionali, economiche e di appartenenza societaria ad influire sull’opzione se divenire o meno soci per poi rivestire il ruolo di Gestore.

2-Ben diversa è stata la scelta che hanno affrontato le strutture private per divenire Gestore della PiC (le Aziende Ospedaliere pubbliche hanno aderito di default). Nel loro caso hanno giocato un ruolo preminente le considerazioni di carattere organizzativo, economico e finanziario rispetto a quelle più “emotive” ed individuali di medici e pazienti.

Le strutture private sono alle prese con un dilemma manageriale non di poco conto. Devono investire ingenti risorse per portare a termine il processo di PiC, in particolare per l’organizzazione del call center, senza la garanzia di poter arruolare un numero di “cronici” sufficiente ad ammortizzare i costi fissi e di transazione dell'intera operazione. Si calcola che per poter assicurare l’equilibrio economico sian necessario l’arruolamento di non meno di 5000 assistiti per ogni gestore.

A fronte di investimenti non indifferenti, sia in strutture che in personale medico (clinical manager) paramedico (il case manager) ed operatori di call center, le strutture private dovranno fare i conti con le incertezze circa il numero di adesioni e di arruolamento dei cronici. La scelta degli assistiti è il nodo cruciale che condizionerà tutto il processo e dove le strutture private devono fronteggiare una sorta di asimmetria decisionale a lo sfavorevole e che vede invece i MMG avvantaggiati (si veda il punto 3). Infatti le strutture private for profit devono tenere conto di una doppia concorrenza:

• nel caso in cui il MMG è socio di una Cooperativa gli assistiti saranno indotti a scegliere come Gestore il proprio Medico a scapito dell’organizzazione privata
• mentre i MMG non aderenti alla PiC potrebbero scoraggiare o addirittura sconsiglierà ai propri assistiti di accettare la PiC da parte di un Gestore estraneo alla MG.

Alcuni privati proprio a causa di queste incertezze, fatti i debiti calcoli economici ed organizzativi, hanno declinato l'invito dell’ATS, come è accaduto nell’area milanese dove il prestigioso gruppo IEO-Monzino e l’istituto Don Orione si sono chiamati fuori, riservandosi di rivestire solo il ruolo di Erogatori di prestazioni e non di Gestori in prima persona (anche il gruppo San Donato sembra orientato in tal senso, perlomeno stando alle dichiarazioni pubbliche di suoi dirigenti locali). Le organizzazioni for profit, per loro natura e mission, sono più propense a svolgere la funzione di Erogatore di prestazioni piuttosto che quella di Gestore clinico-organizzativo dei singoli casi.

D’altra parte già nel mese di ottobre Dario Beretta, responsabile dell’Ospedalità Privata in Lombardia (AIOP), aveva osservato che “il punto critico della manovra sarà capire quanti assistiti aderiranno davvero all'iniziativa, e come si comporteranno i medici di famiglia. Se li indirizzeranno all'adesione oppure no". Così commentava La Repubblica del 28 novembre scorso, a pagina II dell’edizione milanese: “Partecipare alla riforma conviene solo se tanti pazienti decideranno di sposarla, cosa che è difficile che avvenga a breve, visto che la maggioranza dei medici di famiglia è a dir poco scettica”.

Un ruolo chiave nella PiC verrà giocato dal “clinical manager” della struttura, alternativo al MMG del paziente. Se il Gestore scelto sarà un ospedale pubblico la sua Dirigenza non avrà problemi ad individuare al proprio interno il “manager" clinico incaricato di redigere il PAI (piano assistenziale individuale) e il patto di cura con il malato cronico, in sostituzione del MMG (se il Gestore sarà il generalista stesso in cooperativa il problema non si porrà). Ma in una struttura privata che eroga solo prestazioni diagnostiche chi svolgerà i compiti clinici, facendo le veci del generalista? Quali garanzie di professionalità e competenza potrà dare ai cronici un manager clinico arruolato da un’organizzazione internazionale for profit dotata di poliambulatorio e priva di strutture cliniche?

3-I malati cronici lombardi, di fronte alla lettera che all’inizio del 2018 proporrà loro di PiC, saranno investiti di una doppia decisione, analoga a quella del MMG: in un primo tempo dovranno stabilire se aderire o meno alla proposta di PiC e, in un secondo momento, scegliere a quale Gestore affidarsi tra quelli proposti dall’elenco curato dall’ATS. Saranno quindi messi di fronte ad un duplice carico decisionale ed è assai probabile che prima di agire si consultino con il proprio MMG, per avere delucidazioni e suggerimenti sia sulla scelta di fondo che sulla individuazione del Gestore a cui rivolgersi.

In questo caso il MMG sarà nella condizione, quasi naturale ed inevitabile, di influenzare l’esito del processo decisionale in un senso o nell’altro, prima di tutto se avrà assunto in proprio il ruolo di Gestore. In un precedente post ho analizzato le variabili psicologiche che potranno influenzare gli assistiti sul piano cognitivo, facendo riferimento alla teoria della “spinta gentile” formulata dall’economista comportamentale Richard Thaler, fresco premio Nobel proprio in questa materia (https://curprim.blogspot.it/2017/10/quale-spinta-gentile-per-la-presa-in.html)

Considerazioni finali. Fin dalla primavera del 2017, dopo la pubblicazione delle due Delibere, si erano levate le voci critiche verso la riforma che paventavano una strisciante privatizzazione del SSR lombardo proprio, per la massiccia entrata in campo delle strutture private ipotizzata nelle Delibere. Per alcuni la PiC si sarebbe rivelata una sorta di cavallo di Troia per favorire la colonizzazione del territorio da parte delle grandi organizzazioni for profit, con la conseguente emarginazione della MG.

In precedenti interventi avevo osservato che le tariffe previste dalle Delibere per la PiC (35, 40 e 45 Euro/assistito in funzione della complessità mono o polipatologica) non garantivano sicuri margini di convenienza economica per le strutture for profit, a causa della mole di incombenze previste sia sul versante organizzativo/strutturale (call center) che gestionale (clinical e case manager, procedure informatiche e amministrative etc…). Le prime defezioni dalla PiC nell’area milanese, dove peraltro si registra il minor percentuale di generalisti in Cooperativa e quindi in teoria un’ampio bacino di potenziali cronici da prendere in carico senza la concorrenza dei MMG-Gestori, sembrano confermare questa ipotesi.