lunedì 1 gennaio 2018

Quarta delibera sulla Presa in Carico della cronicità, sintesi degli allegati

ALLEGATO 1 (in calce i link al testo completo)

Nella premessa si ricorda che la l.r. 33/2009 sottolinea la “scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, per la cura e la PiC, in un'ottica di trasparenza e parità di diritti e doveri tra soggetti pubblici e privati che operano all'interno del SSL”, mentre nello specifico della PiC, “rientra nella piena libertà di scelta dei pazienti sia la decisione di aderire o meno al nuovo modello, sia la scelta del gestore tra MMG aderenti e altri soggetti qualificati gestori idonei dalle competenti ATS”.

1-Invio delle lettere

L’attività di arruolamento dei soggetti cronici e/o fragili, fulcro della nuova modalità di PiC, rappresenterà l’attività preponderante nel primo semestre 2018. L’invio delle lettere avviene a scaglioni corrispondenti alle tipologie in cui sono stati segmentati i pazienti cronici, secondo il cronoprogramma indicato di seguito, a partire dal 15 gennaio; per i cronici minori di età, le lettere verranno indirizzate ai genitori presso la residenza del minore o all'esercente la potestà genitoriale. 

Per i pazienti affetti da particolari patologie regolate da specifiche normative in materia di trattamento dei dati, l’adesione al percorso di PiC avverrà direttamente da parte dei centri e dagli ospedali presso cui sono già attualmente in cura, in occasione dei loro accessi usuali.

a) Pazienti già arruolati con il modello CReG, appartenenti a tutti i tre livelli di cui di PiC (180000 circa). Nella lettera verrà messo in evidenza che il MMG, in qualità di gestore, costituirà il loro riferimento prioritario e sarà pertanto egli stesso a contattare il paziente per il passaggio al nuovo modello, senza soluzione di continuità.

b) Pazienti appartenenti al livello 3 in cura presso Medici aderenti (MMG/PLS) idonei come gestori/cogestori. Nella lettera verrà messo in evidenza che il MMG, in qualità di gestore, costituirà il punto di riferimento prioritario per tutto ciò che riguarda l’adesione al percorso di PiC. Il paziente contatterà il proprio MMG, indicato nella lettera stessa, per informazioni e per la sottoscrizione del Patto di cura.

c) Pazienti appartenenti ai livelli 1 e 2, in cura presso Medici (MMG/PLS) gestori/cogestori qualificati idonei. La lettera per questi pazienti conterrà l’indicazione del MMG che ha aderito alla PiC ed il numero del contact center regionale, dato che gli stessi possono scegliere il loro MMG come gestore o cogestore oppure un altro ente gestore, che potranno conoscere telefonando al contact center o collegandosi ad un apposito sito internet. Il paziente potrà utilizzare uno dei due canali, sia per informazioni, sia per l’avvio del percorso. Nel caso in cui si rivolga al contact center, potrà contestualmente comunicare il gestore da lui prescelto ed il call center trasferirà l’informazione allo stesso con le modalità descritte nel paragrafo “servizi informativi ai cittadini”.

d) Per i pazienti appartenenti ai livelli 1, 2 e 3 classificati come “super frequent users” (frequenza di accessi presso la medesima struttura di almeno l’80% delle prestazioni) e “elevato frequent users” (frequenza di accessi presso la struttura compresa tra il 50% e l’80% delle prestazioni): la lettera conterrà l’indicazione dei gestori, individuati sulla base della frequenza “storica” di utilizzo da parte del paziente stesso, nonché il numero del contact center regionale. Il paziente potrà scegliere uno dei due canali, sia per informazioni, sia per l’avvio del percorso. 

Nel caso in cui si rivolga al contact center, il paziente potrà contestualmente comunicare il gestore da lui prescelto ed il contact center trasferirà l’informazione al gestore con le modalità descritte nel successivo paragrafo “servizi informativi ai cittadini”. Il processo di elaborazione degli elenchi dei “frequent user” prende in considerazioni le prestazioni specialistiche erogate nell’ultimo triennio per la specifica patologia/livello dell’assistito cronico, ad esclusione di quelle di laboratorio, di quelle erogate in PS o per campagne di Screening. In base alla numerosità delle prescrizioni si definisce un ranking degli enti di riferimento, che prende in considerazione solo quelli accreditati dalle ATS quali gestori per la PiC.

e) Ai pazienti per i quali non è possibile individuare una o più strutture di riferimento, con MMG non aderente, la lettera conterrà l’indicazione dei gestori, individuati sulla base della prossimità territoriale allo studio del proprio MMG curante. Il paziente potrà contattare il contact center per informazioni e potrà contestualmente comunicare allo stesso il gestore prescelto. Il contact center trasferirà l’informazione al gestore con le modalità descritte nel successivo paragrafo “servizi informativi ai cittadini”. In tutte le tipologie di lettere verrà inoltre indicato un Servizi informativi per i pazienti

2-Servizi informativi per i pazienti

L’invio delle lettere ai pazienti verrà affiancato da un supporto da una campagna di comunicazione e da un set di servizi erogati dal Contact Center Regionale per rispondere a quesiti specifici relativi a: informazioni sulla modalità di accesso al percorso, raccolta della manifestazione di interesse alla PiC, prenotazione del primo accesso per la definizione del PAI.

I pazienti potranno rivolgersi al Contact Center per la manifestazione di interesse al percorso indicando il gestore prescelto; l’operatore trasferirà l’informazione al gestore il quale, entro cinque giorni lavorativi, dovrà contattare il paziente e fissare l’appuntamento per la stipula del patto di cura e la redazione del PAI, non oltre i successivi quarantacinque giorni.

Il Contact Center non indirizzerà in nessun modo la scelta del paziente, ma lo supporterà fornendo tutte le informazioni necessarie e potrà fissare l’appuntamento del primo accesso per la sottoscrizione del Patto di Cura e la definizione del PAI. Il Contact Center Regionale, oltre al canale telefonico, attiverà

  • un canale dedicato via e-mail all’indirizzo presaincarico@regione.lombardia.it e un servizio web per registrare la richiesta di essere contattato (servizio Call me back- canale cittadino)
  • Rimodulazione degli orari dei servizi già erogati dal contact center (es. servizi di prenotazione) in favore della PiC;
  • Estensione serale e festiva degli orari del servizio del contact center (es. dalle 20.00 alle 22.00, domenica, etc…). 
Il processo di PiC prevede l’identificazione della stratificazione del paziente tramite la presentazione da parte dello stesso della sua Tessera Sanitaria/CNS all’atto del primo accesso assieme al codice indicato sulla lettera e questo consentirà al gestore di vedere la sua classificazione e la sua storia clinica, per pianificare la visita specialistica.

3-Fase di transizione dei CReG

I primi destinatari delle lettere sono stati individuati nei pazienti già arruolati con il modello CReG in cura presso MMG gestori idonei dall’ATS per assicurare la continuità assistenziale anche attraverso l’integrazione tra gli specialisti, degli erogatori e dei MMG. L’arruolamento decorrerà dal mese di gennaio 2018 e, data la possibilità del trasferimento dal vecchio PAI al nuovo, il PAI CReG rinnovato a fine 2017 proseguirà nel 2018 con gli aggiornamenti e le integrazioni che si renderanno necessarie. Qualora emergesse la necessità di un cambio di status/classificazione del paziente, verrà data comunicazione alla ATS competente, che provvederà alla ratifica delle modifiche apportate.

4-Relazione gestore-paziente

Fondamentale nel modello di PiC è la corresponsabilizzazione tra il gestore ed il paziente, sia nel merito della condivisione dei contenuti del PAI, sia al fine di garantire il monitoraggio dell’aderenza terapeutica e l’eventuale necessità di variazione/integrazione del PAI. Elemento di garanzia per l’efficacia del nuovo percorso è l’empowerment del paziente, inteso come responsabilizzazione alla gestione consapevole della propria malattia cronica che si realizza attraverso l’informazione, il coinvolgimento nelle scelte terapeutiche ed un’educazione ai sani modelli e stili di vita.

5-Ruolo del cogestore

Con la delibera X/6551 del 2017 sono state definite le modalità di coinvolgimento degli MMG e PLS nella PiC. Al co – gestore spetta la redazione del PAI e l’obbligo di collaborare alla gestione del paziente, di integrarsi anche informaticamente con il gestore con la prelazione a suo favore per la PiC dei pazienti del terzo livello. Le comunicazioni inviate a cittadini il cui MMG/PLS è idoneo come gestore o co – gestore, indicheranno di riferirsi al proprio MMG e PLS per informazioni e, se lo vorranno, per la PiC, come specificato nelle modalità operative di invio delle lettere sopra richiamato.

Nel caso in cui siano afferenti ai livelli 1 e 2 si ricorderà loro che possono anche scegliere come gestore un altro soggetto e comunque, se il cittadino lo vorrà potrà decidere che il PAI venga redatto dal suo MMG/ PLS co – gestore ed il gestore, eventualmente scelto dal cittadino, dovrà rispettare questa scelta. Se il medico è un co-gestore idoneo ed un suo paziente lo desidera, ha la priorità relativamente alla redazione del PAI.

6-PAI e patto di cura

Il patto di cura è il documento fondamentale in cui si manifesta lo scambio formale di volontà tra il gestore ed il paziente. E’ un contratto vero e proprio di durata annuale che non può essere tacitamente rinnovato e che impegna entrambi i soggetti: il gestore per le attività ed i servizi previsti nel PAI; il paziente per l’aderenza alla terapia prescritta (si veda il fac simile dell’allegato n. 2)

Il documento del PAI (Piano di Assistenza Individuale) contiene gli elementi essenziali utili a programmare, accompagnare ed aggiornare il percorso dei pazienti e sarà gestito in modalità esclusivamente informatica. Quanto sopra esposto consente di coinvolgere tutti gli attori interessati al percorso di PiC, specie chi ha l’incarico della cura e dell’assistenza dei pazienti, con un aggiornamento continuo sull’andamento delle principali variabili cliniche ed organizzative del processo.

Il documento del PAI è strutturato in sezioni e campi contenenti diverse tipologie di informazioni, delle quali molte saranno compilate in modo automatico grazie all’integrazione con il SISS ed il FSE, come descritto di seguito nel testo. In prima applicazione il PAI, affinchè sia considerato valido e quindi possa decorrere formalmente la PiC, dovrà contenere almeno 27 delle informazioni previste dal modulo informatico, a cui seguiranno in un secondo tempo le altre.

Per quanto riguarda le prestazioni specialistiche e ed i farmaci sono contenute nei set di riferimento allegati alla DGR n. X/7038 del 3 agosto 2017 e del presente atto. Per la farmaceutica i set di riferimento sono in prima fase di attuazione definiti per le 11 patologie che rappresentano le necessità di più di due terzi dei soggetti affetti da patologie croniche (allegato n. 3). Gli elementi essenziali del PAI riguardano il momento di inizio della PiC, salvo essere aggiornati con altre prestazioni contenute nei set di riferimento; non è inibita nessuna prestazione che sia ritenuta appropriata e necessaria dal clinical manager ed il monitoraggio delle attività del primo anno permetterà di misurare la completezza dei set di riferimento e l’eventuale necessità di aggiornarli, specie in caso di fragilità, disabilità o di patologie intercorrenti, in coerenza con il Piano Nazionale della Cronicità e con il set dei CReG. 

Il PAI può essere redatto contestualmente alla firma del patto di cura o anche in un momento successivo, a cura del clinical manager che non ha non solo il compito di redigere un PAI adeguato alla complessità e molteplicità cliniche, ma anche quello di sottoscriverlo.

Si ritiene opportuno che il clinical manager venga identificato nel MMG/PLS, qualora abbia aderito alla PiC o, in caso contrario, nello specialista individuato del gestore, che si avvarrà anche della consulenza di altri specialisti. Nel caso di paziente il cui MMG/PLS non abbia aderito alla PiC, si ritiene in ogni caso indispensabile il coinvolgimento dello stesso per la condivisione delle informazioni e le eventuali interazioni tra le terapie farmacologiche.

Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore, mentre rimangono di competenza del MMG che non partecipa alla PiC le prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di riferimento relativi alle patologie croniche.

Il MMG/PLS che redige il PAI, così come il clinical manager del gestore diverso dal MMG, hanno la responsabilità
  • clinica delle prescrizioni ivi contenute che devono essere formulate in coerenza con le buone pratiche cliniche e le evidenze scientifiche.
  • di garantire le funzioni di accompagnamento alla PiC previste dalla DGR n.6551/2017.
7-Prestazioni farmaceutiche

La necessità che il clinical manager, a qualunque tipo di gestore afferisca, si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica e secondo le priorità precedentemente evidenziate, trova supporto in numerosi riferimenti di natura normativa, amministrativa e deontologica.Il DL n.90 del 24 giugno 2014, che ha stabilito la validità delle ricette per i malati cronici a 180 giorni e la prescrizione fino a 6 pezzi per ricetta.

Con lo stesso obiettivo di semplificare i percorsi e ridurre gli accessi di tipo puramente burocratico la regione Lombardia ha previsto che il ricettario rosso per le prescrizioni di farmaci e di attività ambulatoriali fosse messo a disposizione ed utilizzato anche dagli SPECIALISTI OSPEDALIERI, MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI CONVENZIONATI e Medici di strutture sanitarie di diritto privato accreditate e a contratto con il servizio sanitario regionale.

Sempre a riguardo della prescrizione dei farmaci il D. Lgs. n. 502/92 e successive modifiche prevedono:

  • che "i cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali. L'accesso ai servizi è subordinato all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio Sanitario Nazionale” 
  • l’Obbligo di appropriatezza: “I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Nazionale, pubbliche o accreditate, quando prescrivono o consigliano medicinali o accertamenti diagnostici a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il predetto obbligo si estende anche ai medici specialisti che abbiano comunque titolo per prescrivere medicinali e accertamenti diagnostici a carico del Servizio sanitario nazionale, nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere, a carico del Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco”. 
Anche il codice deontologico vigente prevede all’art. 13 che “Il Medico è tenuto ad un’adeguata
conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci prescritti, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e reazioni individuali prevedibili e delle modalità di impiego appropriato, efficace e sicuro dei mezzi diagnostico-terapeutici”.

A ciò si aggiunge che grazie all’applicazione regionale SALUTILE Ricette, che permette agli utenti di prendere visione delle proprie ricette dematerializzate, i pazienti possono trattare le informazioni relative alle prescrizioni attraverso i propri dispositivi mobili, anche con la stampa e il ritiro della ricetta presso la farmacia scelta dal cittadino. Si ricorda infine che nel 2018, grazie alla dematerializzazione definitiva delle ricette, i pazienti avranno a disposizione gli strumenti informatici a supporto della PiC che consentiranno una compilazione della ricetta quasi del tutto automatica.

8-Soluzioni informatiche

Le attività su cui si fonda il processo di PiC sono:

  • Comunicazione al cittadino che rientra nella classificazione della possibilità di partecipare ad una modalità innovativa di cura della sua patologia;
  • Firma del patto di cura con conseguente arruolamento paziente dello stesso;
  • Implementazione degli scambi informativi tra tutti gli attori coinvolti nel processo (Consensi e Nomine);
  • Definizione del percorso di cura attraverso la stesura del Piano Assistenziale Individuale;
  • Gestione e monitoraggio del percorso di cura per ogni paziente;
  • Monitoraggio del progetto attraverso indicatori di processo e di esito;
  • Determinazione della remunerazione in base alle regole regionali 
Il sistema si sviluppa su due macrocomponenti:

  • quello centrale della PiC, integrato nel dominio del SISS, che ha la responsabilità dell’implementazione delle regole di business del sistema e dei servizi per la gestione delle attività fondamentali per l’avvio, il monitoraggio e la chiusura del percorso di cura, tramite il rilascio di un numero di protocollo che identifica il patto e abbina il cittadino al gestore;
  • il sistema territoriale locale che supporta il processo di cura attraverso il rilascio del numero identificativo del PAI, l’integrazione delle varie applicazioni dei sistemi informativi degli Enti coinvolti nello svolgimento del processo di PiC,  e che supporta infine anche il dialogo tra tali applicazioni e il dominio centrale
  • sulla ricetta dematerializzata dovrà essere indicato sia il numero identificativo del patto di cura sia quello del PAI, al fine di poter visionare tutti i passaggi e di confrontare l’erogato con il prescritto 
Ai sensi della DGR n. X/6551/17:

  • il Piano Assistenziale Individuale (PAI) viene sempre reso disponibile all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) dell’assistito, secondo le modalità previste dal Trattamento sul FSE;
  • il Gestore è tenuto a comunicare tutti i documenti previsti, di propria competenza, all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (es. referti, schede cliniche di percorso), e ogni altra informazione utile ai fini del governo della PiC (es. prestazioni accessorie, chiamate telefoniche in ingresso e in uscita) 
Per assicurare la circolazione delle informazioni, è fondamentale che tutte le strutture, sia pubbliche che private, inseriscano nei domini centrali le prenotazioni ed i referti; tale obbligo esiste da tempo, ma soprattutto ora, con il nuovo modello di PiC, diviene fondamentale che le strutture pubblichino tutto e con tempestività.

9-Tempi di remunerazione della tariffa per la PiC

La tariffa di PiC sarà remunerata dalle ATS di riferimento territoriale:

  • alle forme aggregate di MMG (cooperative) al netto della quota del PAI validato dalle ATS, nel modo seguente: il 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell’esercizio. In questo caso la quota è da intendersi al netto dell’IVA; 
  • per i soggetti gestori accreditati e a contatto con il SSR la quota di PiC sarà remunerata con le funzioni non tariffabili nel modo seguente: 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell’esercizio. 
ALLEGATO 2

Facsimile moduli per il Patto di Cura, consenso informato e informazioni generali per gli assistiti (il testo al link in calce)

ALLEGATO 3

1-Set di riferimento della farmaceutica (tabelle: vedi link in calce)

Per le undici patologie principali sono stati elaborati i consumi farmaceutici dei soggetti classificati come cronici negli anni 2014, 2015 e 2016. Per questi soggetti, al fine di definire i set di riferimento, sono stati estratti gli ATC di terzo livello che costituiscono le erogazioni relative ad almeno il 5% dei soggetti appartenenti ad uno specifico cluster patologia principale–livello, ma:

  • depurati da ATC il cui consumo non è caratterizzante la patologia principale (es. ATC di FARMACI USATI NELL'IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, VITAMINE A E D, COMPRESE LE LORO ASSOCIAZIONI) o usati solitamente in associazione ad altri farmaci (es. ATC di IPP);
  • integrati con alcuni ATC propri della patologia principale, il cui consumo risulti però afferente a meno del 5% dei soggetti.
2-Integrazione e aggiornamenti agli algoritmi di stratificazione dei pazienti (tabelle dei criteri di esenzioni BDA: vedi link in calce).

In seguito della approvazione della DGR 6164/2017 sono intervenuti dei cambiamenti normativi: nuovo DPCM dei LEA con l’introduzione di nuove esenzione, modifiche ed integrazioni del prontuario farmaceutico e l’individuazione di una nuova modalità per la definizione dell’intervallo temporale rispetto al quale contestualizzare il consumo dei farmaci.

Per tutti i consumi farmaceutici il rapporto delle giornate di terapia erogata (DDD) non viene più effettuato a partire dalla data di prima erogazione del farmaco, ma dal primo giorno dell’anno. Il riferimento per i consumi è quindi l’anno solare. Questo cambio di criterio riduce molto il rischio di avere dei soggetti erroneamente attribuiti ad una specifica patologia e permette di avere l’attribuzione a fronte di un periodo adeguato di osservazione delle prescrizioni attribuibili ad un soggetto.
P.S. Link al testo completo della Delibera N. 7655 del 28 dicembre 2017:

Posted by Giuseppe Belleri at

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