Presa in carico della cronicità in bilico tra Delibere regionali, ACN e Accordi Regionali

La FIMMG lombarda a fine anno ha avanzato la proposta di inserire nell’AIR del 2018 (Accordo Integrativo Regionale per la MG) attualmente in discussione la possibilità per i MMG non aderenti alla PiC di redigere il PAI per i propri assistiti cronici. La regione ha risposto picche, approvando la Delibera 7655 del 28 dicembre che di fatto chiude ad ogni ipotesi di questo tipo, e di riflesso il sindacato ha minacciato di astenersi dalle trattative per il rinnovo dell’AIR ( https://goo.gl/eWbGq9 ).

In sostanza la proposta sindacale di inserire nell'AIR la compilazione del PAI anche per chi non è socio di una Coop, equivale a trasformare tutti i MMG lombardi in cogestori di fatto della PiC, in attesa dell’inserimento delle norme sulla presa in carico della cronicità nel prossimo ACN, in primis proprio con la compilazione del PAI come indica l'atto di indirizzo. 

La richiesta sindacale porta in primo piano il tema organizzativo e potrebbe avere un senso nel contesto di una radicale revisione dell'impianto normativo della PiC, ad esempio in linea con l'impostazione dell'accordo ligure sulla cronicità. Le prime Delibere sulla PiC hanno sofferto fin dall’inizio di un’ambiguità di fondo, vale a dire la confusione tra sfera clinica e sfera organizzativa, che con l'ultima Delibera è venuta meno. 

Per superare questa dicotomia e i rischi ad essa connessi una soluzione ci sarebbe: una chiara distinzione/separazione tra CONDUZIONE CLINICA della patologia e GESTIONE ORGANIZZATIVA del PAI, con la separazione dei ruoli dei diversi attori, solo adombrata dalla proposta della FIMMG. Basterebbe affidare la prima esclusivamente al MMG, tramite la compilazione del PAI e il Patto di cura per i soli pluripatologici, affidando la seconda all'erogatore di prestazioni, inteso come solo Gestore Organizzativo.

In pratica, l'assistito polipatologico, con in mano il PAI compilato dal proprio MMG, potrebbe rivolgersi al GESTORE/EROGATORE di sua scelta/fiducia, che dovrebbe garantirgli il rispetto dei tempi e delle modalità di esecuzione delle prestazioni previste dal PAI stesso; in tal modo la conduzione clinica del caso resterebbe al MMG evitando la sovrapposizione squalificante con il Clinical Manager (da ora CM) del gestore. Insomma questo modello garantirebbe chiara distinzione di ruoli, compiti e responsabilità tra i diversi attori, senza rischi di marginalizzazione od estromissione dal MMG dalla gestione clinica dei cronici più impegnativi.

La Delibera 7655 di fine anno della Regione non solo respinge al mittente la proposta sindacale del “PAI per tutti” in AIR ma fa fare un salto di qualità alla PiC in senso opposto alla separazione dei compiti, ovvero saldando la componente organizzativa con quella clinica, nella persona del CM in qualità di responsabile unico della gestione farmacologica dei casi. Che senso ha per il MMG l'elaborazione del PAI se poi l’assistito passa di mano e viene seguito da un altro medico per le prescrizioni diagnostiche e soprattutto farmaceutiche? (si veda il P.S.).

Inoltre dal punto di vista sindacale, a mio avviso, è errore strategico mescolare le Delibere Lombarde della PiC con le norme convenzionali nazionali e regionali, per il fatto che la PiC è stata di fatto imposta più o meno obtorto collo, mentre nella cornice negoziale dell'ACN e dell'AIR ci sarebbero margini di contrattazione ampi e garantiti dal contesto normativo istituzionale; le regioni non potrebbero ignorare la cornice contrattuale dell'AIR, come è accaduto con le Delibere sulla PiC.

In pratica il sindacato avrebbe dalla sua il controllo del contesto negoziale, che ha definito a livello nazionale e che in teoria dovrebbe tutelare la MG, vincolando la controparte all’ACN e bloccando le fughe in avanti di alcune regioni. E' inutile ricordare che è stato proprio grazie alla decennale vacanza contrattuale centrale che le regioni sono andata in ordine sparso, accentuando quella tendenza centrifuga che ha trasformato il SSN in venti diverse repubbliche sanitarie regionali. 

Insomma è bene evitare la sovrapposizione confusiva tra le Deliberazioni sulla PiC e negoziazione dell'ACN e dell'AIR. In caso contrario si offre alla controparte l’opportunità di continuare in una politica unilaterale e si rinuncia a giocare le proprie carte nel quadro normativo dell'ACN/AIR. 

Inoltre la distinzione strategica tra le due sfere negoziali (ACN/AIR versus PiC lombarda) è cruciale per altri due motivi correlati:

1-se l’ACN dovesse destinare una parte dei compensi alla gestione della cronicità (fino al 30%) la parte economica nazionale entrerebbero in conflitto con gli incentivi della PiC, configurando un doppio esborso dalle casse regionali per i medesimi compiti, che attirerebbe le ire della Corte dei Conti;

2-in secondo luogo se passa la gestione della cronicità a livello di ACN/AIR (ad esempio sul modello dell’accordo ligure sulla PiC) il CM verrebbe automaticamente svuotato a vantaggio del MMG (non ha senso compilare il PAI se poi devi rinunciare alla cura degli assistiti delegandola al CM) mentre i Gestori potrebbero svolgere più efficacemente le funzioni organizzative loro proprie, senza interferire con la gestione clinica sul territorio.

P.S. Sul piano clinico-metodologico, la gestione della terapia farmacologica nel cronico non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI. La cura medica ha altre logiche, altre priorità/variabilità, una diversa "filosofia", un proprio sistema di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo i medici pratici (la "conversazione riflessiva con la situazione problematica" à la Scheon e la flessibilità decisionale in relazione all'evoluzione del singolo caso); questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per 6/12 mesi - come quello del PAI per accertamenti, sul modello CReG - ma richiede informalità, adattabilità e personalizzazione, continui aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura, in particolare per quanto riguarda pazienti polipatologici, fragili, instabili, complessi etc..

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione o con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione temporanea di un nuovo farmaco etc.. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche al domicilio dei pazienti complessi? Chi ne risponderà dal punto di vista medico-legale? Chi si recherà al domicilio dell’assistito per portare avanti il monitoraggio dei parametri clinici e la verifica degli effetti terapeutici? Il clinical manager?