La quarta Delibera lombarda sulla Presa in Carico emargina il MMG dalla gestione dei pazienti cronici

Le prime tre Delibere lombarde sulla Presa in carico della cronicità (da ora PiC) hanno sofferto di un’ambiguità di fondo, vale a dire una scarsa distinzione tra sfera clinica e sfera organizzativa. Ad esempio nelle prime due delibere non venivano indicati esplicitamente i compiti del Clinical Manager (da ora CM) circa le prescrizioni farmaceutiche, che hanno notoriamente importanti risvolti nel monitoraggio delle condizioni croniche (aggiustamento e potenziamento della posologia, sostituzione di molecole, effetti collaterali ed interazioni etc…)

Come ha rilevato pubblicamente il presidente Beretta dell’AIOP Lombardia, le strutture private sono sempre state disponibili sul versante organizzativo della PiC; un po’ meno a farsi carico della gestione clinica, tradizionalmente affidata al MMG, a cui oggi si sovrappone il CM del Gestore privato, incaricato di redigere patto di Cura, PAI con le relative prescrizioni. Va da sè che per il MMG aderente ad una Cooperativa la dicotomia tra dimensione clinica ed organizzativa non si pone in quanto egli svolge in prima persona il ruolo del CM mentre la Coop si farà carico dei compiti organizzativi. Il problema sorge quando il MMG non aderisce alla PiC come Gestore o Cogestore.

In tal caso il CM della struttura è di fatto il "rivale" del MMG e si contrappone a quest’ultimo, con il rischio di dissapori sottotraccia o veri e propri contrasti sul contenuto del PAI e sulla conduzione della patologia (non a caso la prima delibera ha previsto anche una commissione ATS ad hoc per dirimere eventuali conflitti tra le due figure). Di fatto il CM della struttura è un “competitor” alternativo al MMG, in quanto con la scelta di aderire alla PiC da parte paziente di fatto egli subentra al MMG, scelta che assume connotati di squalifica professionale e di revoca implicita del generalista, in violazione delle Norme vigenti sul "passaggio in cura" e sulle prescrizioni da parte dello Specialista (si veda il PS).

Ora con la delibera 7655 del 28 dicembre (https://goo.gl/7QsDok) l’incerta distinzione tra ambito clinico ed organizzativo della PiC viene superata in modo esplicito e definitivo. L’inserimento a pieno titolo delle prescrizioni farmaceutiche nel PAI segna una svolta nella PiC e un salto di qualità che supera l’ambiguità delle prime delibere con la formalizzazione del doppio ruolo del Gestore, sia organizzativo che clinico, come indica chiaramente la Delibera stessa: “Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore”, con il corollario che il “CM […..] si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi quindi anche la “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute”. 

L’allargamento dei compiti del CM emerge dal confronto con la seconda delibera, in cui veniva definito semplicemente come medico referente “responsabile della presa in carico….individuato dal gestore per curare la predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI)”. Fino a che la prescrizione dei farmaci era tacitamente lasciata al MMG la convivenza con il CM era possibile, ma con la delibera 7655 che by-passa la MG a vantaggio del Gestore e del suo CM la separazione appare inevitabile e i pazienti ne verificheranno l'impatto pratico, in termini di frammentazione dell'assistenza, duplicazioni di prescrizioni, complicazioni e disagi burocratici. 

Quali saranno gli effetti della “svolta clinica” della PiC, ora esplicita nel ruolo del CM del Gestore pubblico o privato?

• Prima di tutto si spezza in modo definitivo la relazione tra MMG non aderente alla PiC e assistito affetto da una o più patologie croniche, nel senso che il CM subentra in toto al medico curante nella gestione del caso per quanto riguarda la patologia cronica;
• in secondo luogo viene decretata esplicitamente l’estromissione del MMG della sfera clinica e dai compiti previsti dall’ACN nazionale e regionale;
•  infine con il passaggio in toto delle prescrizioni farmaceutiche e della responsabilità al Gestore, l’assistito dovrà fare sempre riferimento al CM per il monitoraggio, i controlli, le prescrizioni continuative e i frequenti aggiustamenti clinico-terapeutici, come in caso di patologie e cure concomitanti o intercorrenti, inefficacia terapeutica, scompensi pressori e/o metabolici, effetti collaterali ed interazioni farmacologiche, variazioni stagionali dei parametri biologici etc..

Inoltre il nuovo assetto avrà per gli assistiti ripercussioni pratiche, soprattutto logistiche, ad esempio correlate con la necessità di recarsi periodicamente presso il Gestore pubblico o privato per la ricettazione dei farmaci, per i controlli periodici etc. Si pensi ad esempio agli assistiti polipatologici, fragili e disabili in assistenza domiciliare, bisognosi di continui controlli e variazioni delle politerapie: chi si recherà al domicilio periodicamente per monitorare le loro complesse condizioni cliniche? Oppure saranno loro a doversi recare presso il Gestore per i controlli periodici e per le prescrizioni dei farmaci? Insomma viene formalizzato un “doppio binario” assistenziale per la cronicità (assistiti in carico al Gestore privato in alternativa al MMG) e il superamento della visione unitaria, personalizzata ed integrata delle cure primarie territoriali.

E’ difficile immaginare quali saranno gli effetti pratici di tale “scissione” sul medio-lungo periodo, ma di certo la continuità assistenziale e l’integrazione professionale non potranno che subire un impatto negativo dalla svolta clinica impressa alla PiC con la delibera 7655, senza contare i risvolti deontologici, medico-legali e la legittimità giuridica del “doppio binario”.

P.S. Norme nazionali e regionali per il passaggio in cura e l'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

Passaggio in cura
La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla
ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona
regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta,
motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura.
Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si
esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso
assistenziale più opportuno.
Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del
medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà
motivata comunicazione al Medico curante.

Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a
contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le
prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal
curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del
medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL.
I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente
prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e dada programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.

DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia

Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia:“lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”. 

Nel modulo per il Patto di Cura (allegato 2 della Delibera) sono presenti diversi riferimenti alle prescrizioni farmaceutiche da parte del CM, altrimenti denominato specialista di riferimento, incaricato dal gestore:

•        nella premessa: il “..MMG, PLS o specialista di riferimento del paziente, organizza tutti i servizi [….] programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, garantendo la prescrizione delle terapie farmacologiche più appropriate…”;
•         ed ancora “…il cittadino avrà un medico (MMG, PLS o specialista), garantito dal gestore, al quale affidare la cura della propria patologia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico”;
•         nell’art. 2 sul Gestore: nel PAI “sono contenute tutte le prestazioni (visite ed esami) e le prescrizioni farmacologiche che il paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia”;
•         nell’art. 3 sul Paziente: “…il paziente si impegna a comunicare al gestore eventuali prescrizioni effettuate da soggetti erogatori diversi da quelli previsti nella filiera del gestore stesso e relative a prestazioni riconducibili a quanto previsto nel PAI…”.