giovedì 30 aprile 2020

Quale fase 2 per il territorio dopo il Covid-19?

IL TERRITORIO ABBANDONATO
Lettera aperta su politiche regionali, cure primarie e Covid-19
Hanno sottoscritto la lettera: 
https://app.box.com/s/x5oupud9m06g949he743fl55n28lwzma

I primi a proporre il tema del “territorio abbandonato” sono stati i colleghi di Codogno, che si sono trovati per 2 settimane soli nel pieno della tempesta virale, pagandone il prezzo in termini di vite perdute. E’ seguito il documento dei Presidenti provinciali degli ordini dei Medici lombardi, quello dell’Ordine bresciano e degli ex direttori dei Dipartimenti di prevenzione; tutti hanno rimarcato “il mancato governo del territorio”, opinione condivisa da altri osservatori come il prof. Galli del Sacco di Milano. 

La scelta del quasi mercato
La politica sanitaria lombarda degli ultimi 20 anni, a differenza di altre regioni governate dalla stessa coalizione politica come il Veneto, ha aderito alle teorie del quasi mercato sanitario, imperniate su alcuni principi cardine: concorrenza tra enti accreditati regolata dalla regione, separazione tra strutture accreditate ed ATS acquirente e controllore, libera scelta del cittadino, parità tra pubblico-privato ed incentivazione della competizione tra erogatori di prestazioni per acquisire “fette di mercato”.
Il tentativo di riproporre le logiche concorrenziali sul territorio, ad esempio mettendo in antagonismo cure primarie ed ospedaliere per la presa in carico della cronicità, ha mostrato i limiti del quasi mercato e di una gestione centrata sulle cure ospedaliere. La “filosofia” del quasi mercato ha ispirato le politiche regionali, come dimostrano alcune scelte sintomatiche del disinteresse per le cure primarie, ad esempio la mancata attivazione delle le forme associative della Medicina Generale (MG) e l’abbandono del territorio con la chiusura dei presidi distrettuali.
La vicenda delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), previste dalla legge Balduzzi e mai attuate, è emblematica: secondo la riforma del 2012 le AFT dovevano favorire l’associazionismo dei medici e promuovere “in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”. Le AFT infatti prevedevano l'integrazione tra Medici di MG e Medici di Continuità Assistenziale (MCA ex guardia medica) della stessa zona, al fine di migliorare l’efficienza dei servizi, la conoscenza reciproca, il coordinamento e la continuità assistenziale.
Proprio le AFT potevano diventare il braccio organizzativo dell'intervento emergenziale per arginare la pandemia, coinvolgendo i professionisti del territorio per l’assistenza domiciliare e il monitoraggio dei contagi con le dovute misure di prevenzione individuale. Invece MMG e MCA hanno affrontato il virus isolatamente, senza un efficace coordinamento, chiare direttive, adeguate protezioni pagando un prezzo altissimo in termini di vite umane. Una radicata rete di AFT avrebbe potuto mobilitarsi per rispondere all’emergenza Covid-19, con modalità organizzative più pronte e appropriate rispetto alle tardive USCA.
L’abbandono del territorio
L’epidemia di COVID-19, al di là della drammatica sproporzione tra un picco di domanda su tutti i fronti e le oggettive difficoltà per farvi fronte, ha fatto venire al pettine i nodi problematici delle politiche regionali dell’ultimo decennio; i colleghi di Codogno hanno vissuto per primi sulla propria pelle l’abbandono in cui è stato lasciato il territorio.
Si è puntato sul principio della libera scelta e sulla concorrenza al ribasso tra medici usa-e-getta, se non accondiscendenti alle richieste dei “clienti”, più che sulla cooperazione professionale, nella convinzione di poter governare la rete territoriale con lo strumento della domanda-offerta di prestazioni e della concorrenza tra “erogatori”.
I MMG sono rimasti soli perchè tra loro e l'ospedale è mancata una struttura intermedia di collegamento per gestire l'emergenza sul territorio; un’organizzazione a rete dovrebbe supportare i servizi in difficoltà per favorire la risposta alle situazioni emergenziali. Nella riforma del 2015 era prevista la diffusione sul territorio dei Presidi Socio-Sanitari Territoriali (PRESST), cioè l'equivalente delle case della salute delle altre regioni, ma sono rimasti sulla carta, tranne casi sporadici. La sinergia tra AFT e i PRESST avrebbe potuto fronteggiare con efficacia la pandemia, venendo in aiuto alle strutture ospedaliere, sia nella fase acuta sia nel post-emergenza.
Questa drammatica esperienza ha posto in primo piano l’esigenza ridiscutere le politiche sanitarie rivolte al territorio, superando il concetto di quasi mercato, a partire dallo stallo della Presa in Carico della cronicità. L’ipotesi di affidare la gestione della sanità alla concorrenza a somma zero tra erogatori in competizione ha mostrato i suoi limiti e di riflesso ha rafforzato la necessità di tornare ad un’articolazione distrettuale che supporti la continuità dell’assistenza e l’integrazione per fronteggiare le situazioni emergenziali, al pari della cronicità.
La gestione delle cure primarie non richiede competizione tra comparti del SSN ma coordinamento tra i diversi livelli sistemici ed attori professionali. Lo choc della pandemia può essere l’occasione per ricostruire la comunità di pratica dei medici del territorio e per un cambiamento organizzativo che faccia leva sulle potenziali risorse delle cure primarie.
Aprile 2020


2-La gestione dell'epidemia di Covid-19 in una Casa della salute toscana

https://www.saluteinternazionale.info/2020/04/la-casa-della-salute-alla-prova-del-covid-19/

3-Il contributo degli ex direttori dei Dipartimenti di prevenzione della Lombardia

Il disastro che la pandemia da covid 19 ha prodotto in Lombardia ha tra le cause, come già è stato sottolineato anche dai media, il collasso della medicina del territorio. Ha certo influito il modello Lombardo, unico nel paese di separazione tra ente di acquisto e regolazione delle prestazioni sanitarie (oggi Agenzia Tutela Salute-ATS) e aziende erogatrici pubbliche e private, messe su un piano di competizione paritario. In tutte le altre regioni le AUSL hanno un governo unitario del sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie di base e specialistiche che si è rivelato molto più efficace ed efficiente nel governo della pandemia. Il più recente provvedimento di trasferimento alle Aziende Ospedaliere (ASST) della funzione di governo dei servizi di Medicina di base sottraendolo insieme al personale all’ATS ha ulteriormente indebolito la gestione unitaria della medicina territoriale.

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4-Il dibattito sulla gestione della pandemia sul territorio lombardo

Mentre a livello politico ferve il confronto sulla fase 2, per quanto riguarda l'economia, si è aperto il dibattito sul futuro della sanità lombarda dopo lo tsunami del Covid-19, che per un mese ha messo a dura prova la tenuta del SSR. Il confronto pubblico, per quanto riguarda le cure primarie, è iniziato con la lettera dei colleghi del basso lodigiano, pubblicata il primo aprile (si veda il PS) a cui sono seguiti numerosi interventi sulle criticità della gestione emergenziale, sia con prese di posizioni ufficiali, come quella dei presidenti degli ordini provinciali dei medici, sia con considerazioni individuali, come quelle di Angelo Capelli avvocato ed estensore della riforma sanitaria del 2015, e di altri opinion leader come Silvio Garattini. 

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5-Per approfondimenti si veda anche:

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