Carenza di medici sul territorio, cronaca di un'emergenza programmata

Se ne parla quasi ogni giorno sui giornali, specie quelli locali, quando il problema arriva nelle pagine di cronaca per via delle proteste della gente: con il pensionamento di decine di migliaia di MMG nel prossimo lustro il SSN rischia il collasso e milioni di assistiti potrebbero trovarsi senza medico. Basta fare una ricerca in rete per rendersi conto di quanto sia stato trascurato il problema del ricambio generazionale, alla faccia della programmazione dei servizi sanitari: il primo allarme pubblico sulla carenza di MMG, a causa dell’uscita di scena della generazione della prima riforma sanitaria, risale al dicembre 2010. Ecco la rassegna stampa di quel mese, che lancia un primo avvertimento sugli effetti della riduzione di medici, a partire proprio dal 2018:  https://goo.gl/gYEgxg

Nessuno dei governi che si sono succeduti da allora ha affrontato e risolto il problema. Anzi tutti hanno brillato nella strategia del rinvio e del peggioramento della situazione: nessun rinnovo dei Contratti e delle Convenzioni, ferme da un decennio, blocco del turn-over negli ospedali e sul territorio, mancato adeguamento delle scuole di specialità e del corso di formazione in MG rispetto al fabbisogno previsto, aumento dell’età per la pensione di vecchiaia, penalizzazione economica e normativa dei corsisti di MG rispetto agli specializzandi. Per giunta la realtà si potrebbe rivelare peggiore delle previsioni: infatti i calcoli del fabbisogno di medici si basano sul pensionamento per vecchiaia, a 68-70 anni, mentre nei prossimi anni l’uscita anticipata dalla professione potrebbe essere altrettanto consistente, per via di una diffusa stanchezza e disaffezione dal lavoro, con esiti di vera emergenza sociale per tutto il sistema.

Da primi allarmi è passato un decennio di inerzia della politica, contrassegnato dal rinvio sine die della soluzione, che passa necessariamente dal rinnovo dell’ACN, con lo snellimento delle procedure di accesso alla Convenzione, dalla laurea abilitante e soprattutto dall’aumento del numero di borse di studio per il Corso triennale di formazione specifica, che tuttavia potrebbero produrre effetti sfasati rispetto al picco dei pensionamenti. Servirebbero invece misure drastiche, come l’ingresso in convenzione già al terzo anno di Corso di Formazione in MG o l’anticipo della prestazione pensionistica, l’App proposto dall’ENPAM: https://goo.gl/wNpKeP.

Così oggi ci si sorprende dei primi effetti dell'uscita dalla professione di quello che nei prossimi anni potrebbe diventare un vero e proprio esodo epocale. Le conseguenze del mancato ricambio dei medici sul territorio sono correlate a due condizioni.

•         Da un lato il divario tra rapporto ottimale, variabile da regione a regione, e massimale di scelta fissato dall’ACN a 1500 assistiti. Ad esempio in Lombardia vige il rapporto ottimale di 1300 scelte per cui pochi medici hanno ancora la possibilità di accettare nuovi iscritti e di conseguenza il pensionamento di una percentuale consistente di MMG porterà ad uno squilibrio, specie se il ricambio generazionale sarà lento. Ben diverso è il caso di altre regioni, dove il divario resta consistente (rapporto ottimale a 1000) per cui la gente avrà più ampi margini di scelta di un nuovo medico tra quelli in attività e non ancora massimalisti.
•         In secondo luogo, la densità abitativa accentua o attenua gli effetti del pensionamento. E’ chiaro che nelle grandi aree urbane, specie nelle regioni dove il gap tra rapporto ottimale e massimale è largo, gli assistiti che restano senza medico hanno la possibilità di distribuirsi tra i colleghi in attività che hanno ancora disponibilità di scelte, magari nel quartiere vicino. Viceversa nei paesi o nelle zone disagiate, dove esercitano pochi generalisti, spesso da tempo al massimale, il venir meno di uno o due di loro creerà uno scompenso per l’impossibilità di trovare un medico disponibile, se non a prezzo di scomodi spostamenti in centri vicini. Tra l’altro è proprio nelle località con pochi residenti e lontane da centri ospedalieri che la MG svolge un ruolo di insostituibile presidio sanitario verso la popolazione anziana, i cronici e i polipatologici etc...

Ad esempio nel distretto dove esercito su una decina di medici in attività, per una popolazione di 11000 residenti circa, ne andremo in pensione 4 nei prossimi 2-3 anni. Se lo faranno contemporaneamente oltre 5000 persone resteranno senza assistenza, con poche possibilità di sceglierne un altro nello stesso comune. Se invece il pensionamento sarà graduale e distribuito negli anni, con il contestuale eccesso alla convenzione di altrettanti giovani colleghi, il problema sarà meno sentito.

La campagna elettorale è in pieno svolgimento, contrappuntata da promesse tanto mirabolanti quanto irrealizzabili, ma non pare che i partiti abbiano inserito nel proprio programma elettorale misure concrete per la soluzione del problema, tanto evidente quanto urgente. 

PRESA IN CARICO DELLA CRONICITA' E DEONTOLOGIA.

La Federazione degli Ordini della Lombardia ha fatto proprio e girato all'assessore regionale Gallera il documento dell'ordine bresciano che sottolinea le criticità deontologiche pratiche della PiC, in particolare riguardo alla relazione a tre tra MMG, paziente e Clinical Manager del Gestore della PiC.

Di seguito le osservazioni

La Delibera sulla Presa in carico (PiC) N. 7655 del 28 dicembre (DGR), configura un’inedita evoluzione dei rapporti tra medici di MG, gestori-nella figura del clinical manager- e assistiti affetti da patologie croniche per quanto riguarda le prescrizioni farmacologiche che suscita interrogativi deontologici cui l’Ordine Professionale deve porre istituzionale attenzione.

Da qui le presenti osservazioni che gli Ordini dei Medici lombardi pongono alla Regione Lombardia ed in particolare all’Assessorato alla Sanità in attesa di un confronto. (Premessa)

La delibera N.7655 a pag. 15 recita: " Nel caso di paziente il cui MMG/PLS non abbia aderito alla presa in carico, si ritiene in ogni caso indispensabile il coinvolgimento dello stesso per la condivisione delle informazioni e le eventuali interazioni tra le terapie farmacologiche così come disposto dalla DGR n. X/6551/2017. Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche correlate alle patologie croniche oggetto della presa in carico, sono di competenza del soggetto gestore. Come già stabilito dalla DGR n. X/6551/2017, rimangono di competenza del MMG che non partecipa alla presa in carico le prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di riferimento relativi alle patologie croniche."

La delibera N.6551 a pag 6, recita: “MMG che non partecipa al modello di presa in carico: ➢ Al MMG viene trasmesso dal soggetto gestore, per la condivisione informativa, il PAI dei propri pazienti. Il MMG formula il suo parere, sempre limitatamente alle prestazioni contenute nei set di riferimento; il medico specialista può, motivando, non recepire le eventuali osservazioni fornite dal MMG. In questo caso il MMG ha facoltà di segnalare all’ATS il disaccordo;” ➢ continua a svolgere le funzioni previste dall'ACN per la parte non relativa alla cronicità ----------------------------------------

(Osservazioni)

Viene stabilito che il Clinical Manager "si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI ivi compresa quella farmaceutica ed ha la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute." Ne deriva che la gestione della terapia per le patologie croniche di cui il gestore detiene la presa in carico sono, quindi, di esclusiva competenza del clinical manager del gestore stesso, che si assume la piena responsabilità della prescrizione e della conduzione della terapia.

La gestione di una patologia cronica, in specie per quanto riguarda la conduzione della terapia non può rientrare in uno schema prefissato per un anno intero, come nel PAI, ma richiede flessibilità e personalizzazione degli aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura. In termini pratici, quando si rendessero necessarie variazioni della terapia cronica, anche in assenza di riacutizzazioni, la persona assistita dovrà comunque e sempre far riferimento al clinical manager del gestore.

Si introduce in buona sostanza una dicotomia tra compiti clinico-assistenziali del MMG e quelli affidati al Clinical Manager del Gestore, che potrebbe pregiudicare la continuità e l’integrazione dell'assistenza. Ecco alcuni risvolti problematici, sulla continuità assistenziale e sulla responsabilità professionale, sia clinica che medico-legale, dell’inedito rapporto: a chi compete la prescrizione in caso di patologie acute intercorrenti, che influenzano la condizione cronica? A chi competono e chi è responsabile delle modificazioni terapeutiche in caso di momentaneo scompenso, squilibrio metabolico, peggioramento funzionale, interazioni farmacologiche, effetti collaterali etc.? Chi si farà carico della visione unitaria e della continuità assistenziale della persona affetta da più patologie croniche, specie se disabile e fragile, seguita a domicilio o impossibilitata a recarsi presso il Gestore? Chi tra i due “attori” garantirà la valutazione globale, il giudizio clinico ed assumerà il ruolo di “regista” della situazione complessiva di malattia o meglio delle interazioni tra molteplici problemi di salute dei pazienti cronici e delle priorità terapeutiche per farvi fronte?

Come è di tutta evidenza si tratta di situazioni che possono collidere con molti articoli dell’attuale Codice di Deontologia Medica (articolo 20 sulla relazione di cura, articolo 23 sulla continuità delle cure, articolo 58 rapporto tra colleghi, articolo 59 rapporti con il medico curante ed articolo 60 consulto e consulenza) Il Piano Nazionale per la Cronicità dopo aver rilevato i limiti dei PDTA nei pazienti pluripatologici complessi sottolinea la centralità del concetto di medical generalism, in cui la conoscenza della persona nel suo intero e dei suoi bisogni, la visione continua degli eventi (non solo) sanitari del singolo soggetto - integrate con le conoscenze basate sulle evidenze - determinano scelte più appropriate e fattibili per il singolo paziente (evidence based practice).

Ovviamente quando vi è coincidenza fra gestore e MMG, come per i medici che hanno scelto di impegnarsi nelle cooperative già attive, queste situazioni non si realizzano. L’Ordine Professionale, come organismo garante della professione e degli assistiti, ha il dovere di interagire con le altre istituzione al fine di tutelare, secondo il Codice Deontologico, anche i medici che non hanno legittimamente aderito alla riforma ed i loro pazienti.

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La gente non si fida dei medici di base e quindi si rivolge al PS....

Daniela Minerva, direttore dell’inserto Salute de La Repubblica, nell’editoriale della scorsa settimana cita una ricerca dell’AIOP dalla quale si evince che la gente preferisce rivolgersi ad uno specialista privato (il 59,2%) o al pronto soccorso (il 43,9%) per “avere accesso ad accertamenti diagnostici e/o ricoveri”. Così i cittadini invece che “ricorrere ai medici di base, alle case della salute, alle Asl senza andare in ospedale” […] ”fanno proprio il contrario: usano l’ospedale come canale d’accesso all’ospedale stesso”. Un disastro che segnala la “caduta di fiducia nei confronti dei medici di base” e dimostra che “l’obiettivo della territorializzazione non è affatto perseguito e nemmeno in parte realizzato”. Ecco quindi perché, assieme allo smantellamento degli ospedali, “nessuno assiste più i malati”.

E’ curioso come certi giornalisti si rendano conto nel 2018 dello squilibrio tra domanda e offerta e degli effetti perversi delle liste d’attesa. Da anni diciamo che le case della salute, l’H24 e le aggregazioni territoriali non costituiscono un'alternativa all'ospedale e in particolare all'offerta tecnologica del PS, dove vengono fornite prestazioni a iosa e “in tempo reale”, senza trafile burocratiche, senza mezze ore perse al telefono per le prenotazioni, senza tempi d'attesa di mesi come nelle strutture ambulatoriali e, soprattutto, senza costi proibitivi per i tickett. Naturalmente è colpa della sfiducia e della (sottintesa) scarsa professionalità dei medici di base se basta aspettare pazientemente qualche ora di triage per avere visite ed esami che negli poliambulatori extraospedalieri richiedono settimane o mesi di attesa. Da decenni è risaputo che la pronta offerta di prestazioni gratuite è un formidabile incentivo che induce e attrae una domanda orfana di sbocchi alternativi in altri servizi.

Ecco quindi la sorprendente conclusione della giornalista: la gente preferisce andare in PS o dallo specialista privato piuttosto che rivolgersi al MMG! Come se in queste settimane di epidemia influenzale, con un picco che non si registrava da decenni, gli studi sul territorio fossero sguarniti di medici, occupati a fare i propri comodi invece che visitare la gente! Per non parlare della carenza di generalisti sul territorio, per il pensionamento della generazione della riforma 833; la mancata programmazione del ricambio rischia per davvero di lasciare nei prossimi anni milioni di italiani senza assistenza sul territorio. Ma è probabile che i diretti interessati nemmeno se ne accorgeranno, dal momento che già ora “nessuno assiste più i malati”.

L’altra scoperta della Minerva è l'utilizzo degli specialisti per accedere all'ospedale, in alternativa alla medicina generale. Da un secolo il sistema si è avviato sulla strada della specializzazione, dell'iperspecializzazione e della divisione del lavoro, all'insegna di quella che i sociologi nel loro gergo definiscono differenziazione funzionale. La tecnologia amplifica queste tendenze e detta l’agenda della differenziazione, che si concretizza con l'introduzione di strumenti diagnostico-terapeutici a cui si aggregano i professionisti, in modo dire ancillare e quasi parassitario. Ergo per accedere alla tecnomedicina si deve ricorrere alla mediazione del professionista, che co-evolve con la tecnologia, e di conseguenza aumenta la domanda e il ricorso alle consulenze specialistiche.

Ovviamente il generalista, non-specialista per eccellenza, è tagliato fuori da questa evoluzione perchè lavora "a mani nude", vaso di coccio del sistema. Da qui la crescente richiesta della gente di “fare tutti gli esami” e di "andare dallo specialista", perchè è rassicurante, autorevole e promette di dominare l'incertezza grazie al suo sapere/potere tecnico. In questo scenario, nonostante l'enfasi retorica sul'olismo sul suo ruolo centrale, quello del MMG rischia di rivelarsi in un compito impossibile, con l’aggravante di essere visto dalla gente come un burocratico trascrittore delle prescrizioni specialistiche - non di rado in violazione di Note AIFA, Lea, indicazioni terapeutiche etc. ma rivendicate come atto dovuto per via dell'aurea che emana dalla prescrizione specialistica. Insomma il MMG si trova tra due fuochi: regole prescrittive e una burocrazia soffocante da un lato e pretese di alcuni pazienti dall'altro. In caso di diniego poi c’è sempre la ricusazione a portata di mano!

Gestione cronicità Lombardia: una minaccia per i pazienti, i medici e il servizio sanitario

Antonio Bonaldi, presidente di Slow Medicine, ha commentato sul Quotidiano Sanità la lettera di un gruppo di medici lombardi sulla Presa in Carico.

Gentile direttore,
la lettera recentemente inviata a Slow Medicine da un gruppo di medici di famiglia di Milano e Brescia preoccupati di come la Regione Lombardia intende affrontare la presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche e della quale condividiamo i contenuti, ci stimola ad esprimere qualche riflessione su un tema importante e di grande attualità. La gestione delle patologie croniche, infatti, rappresenta uno dei problemi di maggior impatto sui servizi sanitari.......continua su...

http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=58640

Ecco il testo della lettera pubblicata in calce al pezzo di Bonaldi:

Egregio Direttore,

l’avvio della fase operativa della Presa in Carico della cronicità (PiC), con l’invio delle lettere agli assistiti affetti da una o più patologie croniche a partire dal 15 gennaio, è l’occasione per fornire alcune precisazioni ai lettori del suo giornale direttamente interessati alla PiC.La PiC si concretizza nella scelta di un Gestore, il proprio Medico di Medicina Generale (MMG) o altri (ad esempio Ospedale o Clinica o Struttura privata) e nella sottoscrizione di un Patto di Cura (un vero e proprio contratto) per il rispetto del Piano Assistenziale Individuale (PAI). 

L'adesione degli assistiti non è obbligatoria ma facoltativa, come ribadito nella recente Delibera Regionale 7655 del 28 dicembre scorso, in quanto “rientra nella piena libertà di scelta dei pazienti sia la decisione di aderire o meno al nuovo modello, sia la scelta del gestore tra MMG aderenti e altri soggetti qualificati gestori idonei dalle competenti ATS”.

Molti MMG non hanno accettato il ruolo di Gestore della PiC.Se il paziente non sceglie un altro Gestore il proprio MMG rimane il titolare unico delle prescrizioni di esami, farmaci e della cura e conduzione delle patologie croniche, secondo le buone pratiche previste dai Percorsi Diagnostico-Terapeutici promossi dall’ATS.Per quanto ci riguarda, non avendo noi aderito alla proposta di divenire Gestore, confermiamo il nostro impegno a continuare sulla strada di una gestione attenta e appropriata delle condizioni di cronicità. 

Se viceversa il paziente dovesse scegliere un Gestore diverso dal MMG deve sapere che il “Clinical Manager” della struttura prescelta assumerà il ruolo di Gestore unico della sua patologia, sostituendo di fatto il proprio medico curante, come detta la Delibera di fine anno: “Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore”, e quindi si stabilisce che il “clinical manager, a qualunque tipo di gestore afferisca, si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” e, in quanto tale, "avrà la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute”.

Pertanto sia per la prescrizione di accertamenti diagnostici sia per la ripetizione dei farmaci continuativi gli assistiti non potranno più rivolgersi al proprio MMG ma dovranno appoggiarsi al nuovo Gestore e ad un anonimo Clinical Manager. Ciò arrecherà inevitabili disagi ai pazienti per diversi motivi: spostamenti e accessi alla struttura, nuove incombenze burocratiche, rischio di disguidi organizzativi, spersonalizzazione della relazione medico-paziente, messa in discussione della continuità e unitarietà dell’assistenza.

In conclusione, nessuno può obbligare un paziente, se non lo desidera, a scegliere un Gestore estraneo alla Medicina Generale e, men che meno, a prezzo della messa in discussione del rapporto e della relazione di fiducia con il proprio medico curante. Ad ogni buon conto il rischio di una esclusione del MMG dalla cura dei propri pazienti affetti da patologie croniche- ad esempio a vantaggio di organizzazioni private for profit- può essere evitato da parte degli assistiti esercitando la propria libertà di scelta nei confronti del nuovo modello proposto.

Considerazioni deontologiche e normative sulla presa in carico

Le Delibere sulla Presa in carico (PiC) emanate nel corso del 2017, in particolare la N. 7655 del 28 dicembre, configurano un’inedita evoluzione dei rapporti tra medici di MG non aderenti alla PiC, medici delle Strutture (il Clinical Manager o CM) e assistiti affetti da patologie croniche, i cui risvolti etico-deontologici dovranno essere valutati dall’Ordine professionale, in ossequio alla sua funzione pubblica di Moral Suasion.

L’inserimento delle prescrizioni farmaceutiche nel PAI segna una svolta nell’evoluzione della normativa regionale sulla PiC, con la formalizzazione del doppio ruolo del Gestore, sia organizzativo che clinico, come indica chiaramente la Delibera 7655 : “Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore”, con il corollario che il “Clinical Manager […..] si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi quindi anche la “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute”. 

L’allargamento dei compiti del CM emerge dal confronto tra la seconda delibera - in cui veniva definito semplicemente come il medico referente “responsabile della presa in carico…individuato dal gestore per curare la predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI)” - e il modulo per il Patto di Cura dell’ultima Delibera (si veda il PS).

Quali saranno le conseguenze pratiche della “svolta clinica” della PiC, correlate all’introduzione della nuova figura del CM, indicato dalla struttura organizzativa pubblica o privata?

• La scelta del Gestore da parte dell’assistito interrompe la relazione di cura tra MMG non aderente alla PiC e assistito per quanto riguarda le patologie croniche, nel senso che il CM subentra al medico curante nella gestione del caso, per una sorta di passaggio in cura indotto dall’assistito e non concordato tra MMG e Specialista, secondo gli ACN vigenti;
• in sostanza viene decretata l’estromissione del MMG della sfera clinica e dai compiti prescrittivi previsti dall’ACN nazionali e regionali;
• di conseguenza con il passaggio delle prescrizioni farmaceutiche e della responsabilità clinica al CM del Gestore, l’assistito dovrà fare sempre riferimento allo stesso CM per il monitoraggio, i controlli, le prescrizioni continuative e i frequenti aggiustamenti clinico-terapeutici: patologie e cure concomitanti o intercorrenti, inefficacia terapeutica, scompensi pressori e/o metabolici, controindicazioni, effetti collaterali ed interazioni farmacologiche, variazioni stagionali dei parametri biologici etc..

Si introduce in buona sostanza una dicotomia tra compiti clinico-assistenziali del MMG (problemi acuti) e quelli affidati al Clinical Manager del Gestore (patologie croniche), che potrebbe pregiudicare la continuità e l’integrazione dell'assistenza e la visione globale di problemi di salute/malattia, specie dei pazienti "fragili", complessi, polipatologici, in contrasto con i principi generali del Piano Nazionale per la Cronicità (si veda il PS).

1-Questa inedita relazione a tre, dovuta alla scelta del Gestore da parte del paziente che può essere letta come una sorta di implicita “ricusazione” del MMG, non è contemplata nel Codice deontologico ed anzi appare dissonante con alcuni articoli dello stesso, vale a dire:

• articolo 20 sulla relazione di cura
• articolo 23 sulla continuità delle cure
• articolo 27 libera scelta del medico e del luogo di cura
• articolo 58 rapporto tra colleghi
• articolo 59 rapporti con il medico curante
• articolo 60 consulto e consulenza
• articolo 68 medico operante in strutture pubbliche e private

Le Delibere sulla PiC possono entrare in contrasto con gli articoli del titolo X (Rapporti con i colleghi) per quanto riguarda il “reciproco rispetto delle competenze tecniche, funzionali ed economiche nonché delle correlate autonomie e responsabilità”, il “rapporto di consultazione, collaborazione e informazione reciproca” tra medico curante e medici operanti nelle strutture, la facoltà del “medico del medico che non condivida una richiesta di consulto o di consulenza” di “astenersi dal parteciparvi”.

Ecco alcuni risvolti problematici, sulla continuità assistenziale e sulla responsabilità professionale, sia clinica che medico-legale, dell’inedito rapporto a tre: a chi compete la prescrizione in caso di patologie acute intercorrenti, che influenzano la condizione cronica? A chi competono e chi è responsabile delle modificazioni terapeutiche in caso di momentaneo scompenso, squilibrio metabolico, peggioramento funzionale, interazioni farmacologiche, effetti collaterali etc.? Chi si farà carico della visione unitaria e della continuità assistenziale della persona affetta più patologie croniche, specie se disabile e fragile, seguita a domicilio o impossibilitata a recarsi presso il Gestore? Chi tra i due “contendenti” garantirà la valutazione globale, il giudizio clinico e assumerà il ruolo di “regista” della situazione complessiva di malattia o meglio delle interazioni tra molteplici problemi di salute dei pazienti cronici e delle priorità terapeutiche per farvi fronte?

Particolarmente complicato è il caso del paziente che sceglie il gestore per tre patologie croniche ad elevata precalenza (ad esempio un diabetico iperteso con complicanze cardiocircolatorie) ed è anche affetto da una quarta patologia cronica a bassa prevalenza, non compresa nell’elenco della Delibera 6164 (connettiviti, osteoporosi, artrosi, epilessia, decadimento cognitivo, epatiti croniche e cirrosi, MRGE, trapianti d’organo, polineuropatie e miopatie, nefropatie senza insufficienza d’organo, psicosi, malattie rare, onco-ematologiche, metaboliche, infiammatorie intestinali, neurodegenerative, endocrinologiche, dermatologiche, celiachia, HIV etc..). Costui dovrà rivolgersi di volta in volta al Clinical Manager del Gestore per il diabete complicato, all’immunologo e al proprio MMG per l’artrite reumatoide, ma solo per le prescrizioni di accertamenti e farmaci relative alla connettivite, perchè quelle della condizione cardiometabolica di fondo resteranno di competenza del Clinical Manager.

A questo proposito il Piano Nazionale per la Cronicità (vedi allegato) dopo aver rilevato i limiti dei PDTA nei pazienti pluripatologici complessi sottolinea la centralità del concetto di medical generalism, in cui la conoscenza della persona nel suo intero e dei suoi bisogni, la visione continua degli eventi (non solo) sanitari del singolo soggetto - integrate con le conoscenze basate sulle evidenze - determinano scelte più appropriate e fattibili per il singolo paziente (evidence based practice).

Infine la predisposizione di procedure amministrative ad hoc (codice identificativo del Gestore e della PiC) potrebbe preludere a percorsi organizzativi e agende dedicate che escludono o discriminano gli assistiti che non aderiscono alla PiC o che sono in carico a medici che non partecipano alla Presa in Carico.

2-Per quanto riguarda le norme nazionali e regionali, la PiC contrasta con gli articoli relativi al passaggio in cura e all'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

• Passaggio in cura. La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta, motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura. Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso assistenziale più opportuno. Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà motivata comunicazione al Medico curante.
• Prestazioni specialistiche ambulatoriali. Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL. I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e da programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.
• DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia. Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia: “lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”.

Va da se che se la PiC dovesse essere “riassorbita” dal prossimo ACN e quindi negoziata a livello di AIR, secondo le specifiche Convenzionali e del Piano Nazionale per la Cronicità, si supererebbero molti dei problemi descritti nelle presenti note. Infatti se PAI e Patto di Cura dovessero divenire obbligatori per il MMG, come indicato nell’atto di indirizzo per il rinnovo dell’ACN, non potrebbero più essere delegati ad un Gestore estraneo alla MG che, in tal modo, potrebbe farsi carico solo della parte organizzativa della PiC lasciando a generalista la gestione clinica unitaria e continuativa delle patologie (si veda in calce l’allegato).

P.S. Nel modulo per il Patto di Cura sono presenti diversi riferimenti alle prescrizioni farmaceutiche da parte del CM, altrimenti denominato specialista di riferimento, incaricato dal gestore:

• nella premessa: “..MMG, PLS o specialista di riferimento del paziente, organizza tutti i servizi [….] programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, garantendo la prescrizione delle terapie farmacologiche più appropriate…”;
• ed ancora “…il cittadino avrà un medico (MMG, PLS o specialista), garantito dal gestore, al quale affidare la cura della propria patologia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico”;
• nell’art. 2 sul Gestore: nel PAI “sono contenute tutte le prestazioni (visite ed esami) e le prescrizioni farmacologiche che il paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia”;
• nell’art. 3 sul Paziente: “…il paziente si impegna a comunicare al gestore eventuali prescrizioni effettuate da soggetti erogatori diversi da quelli previsti nella filiera del gestore stesso e relative a prestazioni riconducibili a quanto previsto nel PAI…”. 

Piano Nazionale per la Cronicità

ELEMENTI COMUNI AI MODELLI REGIONALI 
PER LA PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CRONICI

1. La necessità di superare la frammentazione dell’assistenza sanitaria nel territorio. Da questo punto di vista, uno degli aspetti su cui ricercatori, operatori e decisori nel settore della sanità hanno posto molta attenzione nel corso degli ultimi anni è la continuità dell’assistenza, che permette una risposta adeguata, in termini di efficacia dell’assistenza, efficienza gestionale e appropriatezza, soprattutto per il trattamento di tutti quei pazienti affetti da patologie in cui la presenza di situazioni di comorbilità, fragilità e non autosufficienza richiede l’adozione di un approccio integrato e multidisciplinare.
2. L’adozione di modalità operative per favorire il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva” da parte della medicina generale, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia.
3.  Una assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale, riprendendo anche le indicazioni sulla caratterizzazione delle cure che sono alla base dei flussi dell’assistenza territoriale e, ove utilizzabili, dell’assistenza socio-assistenziale
4. Il riconoscimento che l’assistenza primaria rappresenta il punto centrale (hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema, con un ruolo cardine svolto dal distretto. Il distretto rappresenta l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento rilevata dai professionisti, e riveste un ruolo di tutela e programmazione. Importante è che ci sia un ruolo di governance, intesa come cornice organizzativa e gestionale, chiaro ed esplicito, sia a livello regionale che aziendale.
5. Una maggiore caratterizzazione e definizione delle funzioni delle diverse figure professionali, mediche e non, a partire dalla figura centrale del Medico di medicina generale (MMG).
6. La possibilità di definire sedi fisiche di prossimità sul territorio per l’accesso e l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione di pazienti cronici.
7. La presenza di sistemi informativi evoluti in grado di leggere i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) al fine di monitorare e valutare l’assistenza erogata al paziente cronico.
8. L’utilizzo di linee guida in grado di tener conto della comorbilità e della complessità assistenziale. Risulta fondamentale, infatti: integrare le linee guida basate sull’evidenza con le attività cliniche quotidiane; condividere le linee guida basate sull’evidenza e le informazioni con i pazienti per incoraggiare la loro partecipazione; utilizzare metodi di insegnamento efficaci.
9. L’integrazione socio-sanitaria e team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo mediante integrazione tra MMG, infermieri, specialisti, altre professioni sanitarie e sociali in grado di prendersi carico di gruppi di popolazione e di garantire loro una continuità assistenziale integrata. Ciò comporta una diversa organizzazione della medicina generale, basata su modelli che privilegiano l’attività in associazione (Aggregazioni Funzionali Territoriali – AFT – e Unità Complesse di Cure Primarie – UCCP – come previste dalla Legge n.189 del 2012 e dal Patto per la Salute 2014-2016);
10. L’investimento su auto-gestione ed empowerment in modo da aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi. Le evidenze scientifiche dimostrano che i malati cronici, quando ricevono un trattamento integrato e un supporto al self-management e al follow-up, migliorano e ricorrono meno all’assistenza ospedaliera.
11. L’uniformità ed equità di assistenza ai cittadini. Il punto è di particolare rilievo in quanto i diversi modelli organizzativi regionali dovrebbero tenere conto della difficoltà di accesso alle cure da parte dei cittadini. Si tratta di un sistema in evoluzione che richiede una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali.

Medici a mezzo servizio per pazienti dimezzati

Quante volte abbiamo ascoltato tessere con enfasi le lodi dell'olismo, dell’approccio bio-psico-sociale, del ruolo centrale delle cure primarie per una conduzione unitaria, globale, integrata e continuativa delle malattie croniche! Invece oggi siamo alla vigilia di una nuova era che, messa da parte la retorica politicamente corretta, si annuncia all'insegna del paziente e del medico "dimezzati", come accade al nobile protagonista del celebre romanzo di Italo Calvino. Sono le magnifiche sorti della Presa in Carico, bellezza...verrebbe da commentare!

Il rischioso dimezzamento riguarda i pazienti il cui medico non ha accettato il ruolo di gestore della Presa in Carico (da ora PiC), vale a dire oltre la metà dei 3 milioni e passa di cronici lombardi; per costoro, se sceglieranno un Gestore ospedaliero, con il Clinical Manager in sostituzione del medico curante, si prospetta una gestione "schizofrenica" e a compartimenti stagni della loro condizione, specie farmacologica, portata avanti da professionisti a mezzo servizio. Diventeranno di fatto dei "pazienti dimezzati", seguiti da medici altrettanto dimezzati, essendo stati presi in carico dal Clinical Manager del Gestore per la patologia cronica, mentre per tutte le altre affezioni, acute o croniche, resteranno in cura presso il proprio medico di MG, ma appunto “dimezzato”. A meno che i pazienti, esercitando la libertà di scelta, decidano di restare interamente a carico del proprio MMG, declinando la proposta di PiC.

Come recita la Delibera rimangono di competenza del MMG che non partecipa alla PiC “le prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di riferimento relativi alle patologie croniche”, come se fosse possibile separare con un taglio netto la gestione di una patologia acuta da quella cronica concomitante, di cui è portatore il medesimo assistito. Come se non fossero all’ordine del giorno le interazioni cliniche tra multipatologie, politerapie, comorbilità, complessità e multidimensionalità psico-fisiche etc….

Si pensi ad esempio a due frequenti associazioni patologiche: l'assistito diabetico tipo II con una malattia infettiva o reumatica, che potrebbero richiedere variazioni della posologia degli ipoglicemizzanti, ad esempio a seguito della prescrizione di farmaci come il cortisone o antibiotici, per un momentaneo scompenso metabolico. In teoria per poter "aggiustare" la posologia dovrebbe recarsi dal Clinical Manger per modificare il proprio PAI. Se poi esegue l'autocontrollo domiciliare della glicemia dovrà ogni volta interpellare il Clinical Manager per aumentare o ridurre gli ipoglicemizzanti?

Altro caso tipico è quello degli ipertesi, che abitualmente nei periodi estivi più caldi hanno temporanei abbassamenti della Pressione Arteriosa i quali, per dimezzare la dose degli antiipertesivi, dovrebbero fare altrettanto. Infine in presenza di edemi in un paziente scompensato o affetto da IRC il MMG dovrà chiedere il consenso del Clinical Manager per iniziare o raddoppiare il dosaggio del diuretico?

Una digressione sul piano metodologico è necessaria. Nella “filosofia” della PiC il cardine della gestione è il PAI comprendente il set di accertamenti periodici ed azioni cliniche di monitoraggio. Anche nella sperimentazione dei CReG era così ma con una differenza di fondo: la prescrizione farmaceutica era, per così dire, data per scontata ed esclusa dal Piano Assistenziale. Il motivo è semplice ed attiene proprio al metodo: nella gestione della cronicità la terapia farmacologica non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI, ha altre logiche, altre priorità, un'altra "filosofia", un diverso processo di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo tutti i medici pratici.

Il cognitivista Schoen parla di “conversazione riflessiva con la situazione problematica” e di molteplici livelli di “riflessione nel corso dell’azione”, che supportano il costante adattamento delle decisioni in relazione all'evoluzione della patologia in ogni singolo assistito; questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per un anno intero, come nel PAI della PiC, ma richiede informalità e flessibilità, personalizzazione degli aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obbiettivo, della risposta o della non risposta alla cura.

Questo atteggiamento riflessivo e direi “cibernetico” è tanto più necessario quanto più complessa è la situazione clinica, in particolare quindi negli anziani pluripatologici, fragili e in precario equilibrio. Come sottolineano Delvecchio e Vettore "la soluzione dei problemi complessi non può che essere olistica, cioè deve essere affrontata 'complessivamente'". Il motivo è semplice ed intuitivo: decisioni terapeutiche e modificazioni di schemi complessi richiedono l'integrazione di una pluralità di informazioni sul campo e in "tempo reale", dai parametri clinici alla soggettività del paziente, dagli esiti degli accertamenti alla risposta terapeutica, dagli effetti collaterali alla compliance, dalle controindicazioni alle interazioni, dal contesto socio-abitativo alle risorse familiari etc. Insomma un giudizio clinico ponderato ed appropriato si basa su una valutazione globale e multidimensionale del problema complesso.

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione, con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione di un nuova molecola etc.. fino al successivo controllo. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche nei pazienti più complessi? Chi si recherà al domicilio per monitorare i parametri clinici e verificare gli effetti di una nuova medicina?

Insomma per il "paziente dimezzato" la PiC potrebbe comportare rischi sanitari correlati al venir meno della continuità assistenziale e della visione unitaria della sua patologia, che sono attualmente assicurati dalla figura del medico di MG, inteso come garante della gestione "olistica" della condizione cronica, spesso multipatologica e polifarmacologica. Senza contare le problematiche relative alla responsabilità professionale per eventuali disguidi, problemi di comunicazione o discordanze terapeutiche tra gli emi-medici, entrambi "dimezzati" al pari dei pazienti. In presenza di effetti collaterali, interazioni, controindicazioni per nuove patologie etc. chi dei due di assumerà la responsabilità legale? Anche questa verrà dimezzata?

Ordine professionale e società scientifico-culturali forse potrebbero dire la loro, se non altro per tutelare i pazienti, tenere alto il buon nome della categoria e ribadire la centralità del metodo razionale e delle buone pratiche cliniche. Certi principi non si possono negoziare…a meno che una Delibera abbia il potere di annullare un sapere pratico sedimentato nell'ultimo secolo.

BIBLIOGRAFIA
Delvecchio L, Vettore L, Decidere in terapia, Dialogo sul metodo della cura, Liberodiscrivere ed., Genova 
Parisi G, Le caratteristiche fondamentali della medicina di comunità, in Vettore, Delvecchio, Dottori, domani.., A.Delfino Editore, Roma
Schoen D, Il professionista riflessivo, Dedalo, Bari
Scheon D, Educare il professionista riflessivo, Franco Angeli, Milano

Quali saranno gli effetti pratici della Presa in Carico sui pazienti cronici?

Proviamo ad immaginare quale potrebbe essere l’impatto della PiC, dopo la Delibera 7655 (https://goo.gl/SqWMt5), sugli assistiti dei medici non aderenti alla PiC. Quali effetti pratici, voluti o inattesi, si possono aspettare i pazienti? Quali cambiamenti, quali vantaggi o svantaggi produrrà l'eventuale scelta, peraltro facoltativa, di un Gestore diverso dal proprio medico di MG?

Il problema non si pone nel caso in cui il MMG, inserito in una Cooperativa di MMG-Gestori, assuma anche il ruolo di Clinical Manager dei propri assistiti, come stabilito dalle Delibere sulla PiC. Viceversa se il paziente sceglie un Gestore ospedaliero il Clinical Manager della struttura diviene il responsabile unico del PAI e della conduzione del caso, emarginando il MMG dalla cura delle patologie croniche, per una sorta di "passaggio in cura" non concordato e in contrasto con le norme vigenti (si veda il PS).

La popolazione dei cronici si può suddividere in tre categorie, che ricalcano a grandi linee la stratificazione inserita nella prima Delibera di fine gennaio 2017:

A.      mono-bi patologici, senza complicanze e in buon compenso farmacologico.

B.      gli stessi del gruppo precedente con una o più complicanze d’organo e iniziale deficit funzionale, ma comunque autonomi

C.      pazienti pluripatologici, complessi, instabili, disabili, con grave deficit funzionale, non autosufficienti, in genere assistiti a domicilio.

Una premessa sul piano clinico-metodologico è d’obbligo. Nella “filosofia” della PiC il cardine della gestione è il PAI, che ad esempio nell’esperienza dei CReG comprendeva accertamenti periodici ed azioni cliniche mentre la prescrizione farmaceutica era per così dire data per scontata ed esclusa dal Piano Assistenziale. Il motivo è semplice ed attiene proprio a considerazioni di metodo: nella gestione della cronicità la terapia farmacologica non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI, ha altre logiche, altre priorità, un'altra "filosofia", un diverso sistema di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo tutti i medici pratici. Inoltre le norme attualmente vigenti a livello nazionale non prevedono la prescrizione diretta dei farmaci da parte dello specialista, ma solo degli accertamenti per rispondere al quesito clinico del MMG (si veda il PS).

Il cognitivista Schoen parla di conversazione riflessiva con la situazione problematica che presuppone una costante adattamento delle decisioni in relazione all'evoluzione della patologia in ogni singolo assistito; questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per un anno intero, come quello del PAI per accertamenti sul modello CReG, ma richiede informalità e flessibilità, personalizzazione degli aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura etc.., in particolare per quanto riguarda gli anziani pluripatologici, specie se fragili.

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione, con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione di un nuova molecola etc.. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche al domicilio dei pz. complessi? Chi ne risponderà dal punto di vista medico-legale? Chi si recherà al domicilio dell’assistito per monitorare i parametri clinici e verificare gli effetti di una nuova medicina? Il clinical manager? C'è da dubitarne.

Con il susseguirsi delle Delibere sulla PiC è cambiato significativamente il profilo del Clinical Manger (CM), figura che non compare nella prima delibere in cui si fa riferimento ad un generico "Case management in raccordo con le professioni sanitarie, in termini di responsabilità clinica e di

accompagnamento del paziente"; il CM vero e proprio compare nella seconda Delibera del maggio 2017, peraltro senza alcun accenno alle prescrizioni farmaceutiche. Infine solo con la quarta Delibera del dicembre 2017 gli viene assegnato il compito di occuparsi “in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute” (si veda il post  https://goo.gl/9hL6D2 ).

GRUPPO A

Al primo gruppo più numeroso appartengono i mono/bi patologici non complicati, vale a dire diabetici e/o ipertesi e/o dislipidemici che rappresentano circa 3/4 di tutti i cronici. D'altra parte è la stessa Delibera ad affermare che questi pazienti “trovano naturale e prevalente risposta nell’ambito territoriale delle Cure Primarie”, e quindi è logico che sia il medico curante a seguirli, che abbia o meno aderito alla PiC.

Per questi assistiti il PAI ha poco significato perchè si identifica con il PDTA: che significato ha compilare PAI, patto di cura, consenso e tutto il processo informatico per un iperteso senza danno d'organo, asintomatico, ben compensato in monoterapia, senza altri fattori di rischio o con RCV basso che deve solo controllare la PA e, tutt’al più, fare una volta l’anno pochi esami? Vediamo in dettaglio il fabbisogno di prestazioni di queste categorie, come suggeriscono i vari PDTA

PAZIENTI AFFETTI DA IPERTENSIONE e/o DISLIPIDEMIA senza danno d'organo. Per il controllo annuale degli esami ematici (lipidi, glicemia e funzione renale) non serve la prenotazione. Basta recarsi con la prescrizione presso uno dei punti di prelievo distribuiti sul territorio, presenti ormai in quasi tutti i paesi, quando e dove è più comodo al paziente (per non parlare della città o delle località più popolose della provincia dotate di una struttura pubblica o privata). Per l'ECG/ECO di controllo annuale o biennale vale lo stesso discorso: in molte strutture non serve nemmeno la prenotazione e comunque si può eseguire un ECG in pochi giorni o settimane. D'altra per un esame di follow-up in un iperteso asintomatico e ben compensato non c’è alcuna urgenza o necessità di una corsia preferenziale.

PAZIENTI DIABETICI ED IPERTESI. La situazione non cambia a parte alcune prescrizioni in più secondo il relativo PDTA: almeno due esami ematici/anno, ECOcardio o ECG/Visita annuale e FO annuale/biennale, con eventuali altri accertamenti suggeriti e prescritti dagli specialisti (priorità breve o differita).

Inutile sottolineare che questi esami non hanno alcun carattere urgente, nel paziente ben compensato e asintomatico, e quindi non c'è bisogno di una corsia preferenziale. Bastano le prescrizioni redatte all'inizio dell'anno o ogni sei mesi che possono essere prenotare di volta in volta con i tempi d'attesa delle richieste programmabili. In pratica per gli assistiti portatori fattori di rischio, come ipertensione e/o diabete mellito tipo II senza danno d'organo, essere seguiti con PiC o da un medico non aderente è ininfluente. Diverso naturalmente è il caso di un assistito con sintomatologia recente o acuta, ad esempio con dispnea o dolore toracico, che seguirà il percorso delle prestazioni urgenti o differibili, a prescindere dalla PiC. 

GRUPPO B e C

A questi gruppi appartengono tipologie di pazienti più “impegnativi” e meno numerosi della categoria precedente, cioè i diabetici ipertesi con una o più complicanze, dall'IRC alla coronaropatia, dallo scompenso cardiaco/FA alla vasculopatia periferica, dalla neuropatia agli esiti di ischemia cerebrale  etc... . Si tratta di assistiti per i quali il PAI è effettivamente uno strumento per la gestione appropriata sul lungo periodo, in quanto sintesi dei vari PDTA, tanto più complesso e personalizzato quanto più numerose sono le patologie croniche concomitanti da monitorare, con la pianificazione organizzativa di follow-up specialistici. Questi pazienti si possono suddividere in due grandi categorie.

1-diabetici ipertesi, con una o più complicazioni, con diversi gradi di complessità o compromissione funzionale, ma ancora autonomi, discretamente compensati, in politerapia farmacologica che devono eseguire frequenti controlli ematochimici e/o strumentali/specialistici per monitorare e conservare un soddisfacente equilibrio clinico. Prototipi di questa categoria sono i diabetici in insulinoterapia con complicanze cardiovascolari o neurologiche e gli ipertesi con scompenso cardiaco e/o insufficienza renale cronica in fase avanzata, seguiti ambulatorialmente dallo specialista di riferimento con follow-up di 3-6 mesi o day-hospital periodici.

Costoro, nel caso in cui scelgano un Gestore ospedaliero, non potranno più rivolgersi al proprio MMG ma dovranno fare riferimento solo al CM del Gestore prescelto per tutte le prescrizioni di esami, visite specialistiche e farmaci ma anche per visite periodiche, monitoraggio dei parametri biologici (PA, FC, peso corporeo etc..), interpretazione degli esiti degli esami bioumorali, degli accertamenti diagnostici e delle visite specialistiche, modificazioni terapeutiche o posologiche, consigli dietetici e comportamentali, educazione terapeutica in generale etc... In pratica si recheranno dal MMG solo per disturbi intercorrenti minori di tipo infettivo, respiratorio, gastroenterico e osteoarticolare. Tuttavia non è sempre agevole distinguere tra evento acuto e cronico, come in caso di peggioramento funzionale, scompenso transitorio o comparsa di nuovi disturbi di incerta interpretazione.

2-gli stessi pazienti del gruppo precedente ma più gravi/complessi, instabili o fragili, in politerapia farmacologica, con una componente di disabilità motoria e/o cognitiva o problemi psicosociali più o meno gravi etc., generalmente geriatrici, assistiti a domicilio da una badante. Si tratta di pazienti abitualmente seguiti dal MMG in assistenza domiciliare e infermieristica, a cadenza mensile o quindicinale. Per questi assistiti ad elevata intensità assistenziale si porrà il problema di mantenere o meno in essere ADI e ADP e, in caso di passaggio completo al Gestore, il CM si dovrà recherà al loro domicilio per tutti gli atti necessari a mantenere il compenso clinico, come accade oggi con i pazienti terminali che passano sotto la gestione delle cure palliative domiciliari. La PiC in buona sostanza può essere assimilata all'istituto del "passaggio in cura" (si veda il PS) da sempre regolato da uno specifico articolo dell'ACN, con la differenza dell'assistenza domiciliare invece che ambulatoriale.

Per il Gestore rappresenteranno un notevole impegno, se si tiene conto che il numero di assistiti varia da 10 a 20 per ogni MMG, con accessi generalmente mensili o quindicinali. Resta aperta la questione pratica di come sia possibile separare in questi pazienti, per definizione fragili e in precario compenso, la gestione della patologia cronica da quella di un’affezione acuta intercorrente destinata spesso ad interagire con le condizioni di base.

Per quale motivazione e in vista di quali vantaggi pratici questi assistiti decideranno di affidarsi ad Gestore invece che al proprio medico curante? Di riflesso il Clinical Manager del Gestore cosa potrà offrire loro, in termini di assistenza globale, in più rispetto al MMG non aderente? Dal bilancio tra benefici e disagi dipenderà la scelta se aderire o meno alla proposta di Presa in Carico da parte di un gestore ospedaliero, in sostituzione del proprio medico di MG.

CONCLUSIONI. Come tutte le riforme anche quella della PiC si propone di rompere un equilibrio per spingere il sistema verso obiettivi organizzativi più avanzati e nuovi traguardi di efficacia ed efficienza. Ma è altrettanto risaputo, come osservava un secolo fa Max Weber, che l’indagine critica offre “a colui che agisce la possibilità di misurare fra loro le conseguenze non volute e quelle volute del suo agire, e di rispondere così alla questione: che cosa ‘costa’ l’attuazione dello scopo voluto, in forma di perdita prevedibile di altri valori?”. Nel caso della PiC l’equilibrio tra esiti attesi ed effetti collaterali non voluti è correlato a due parametri: da un lato la presa in carico da parte del MMG piuttosto che del Clinical Manager della struttura e, dall’altro, l’intensità clinica ed assistenziale del portatore di una o più condizioni o patologie croniche.

La combinazione di queste due variabili si distribuisce lungo un continuum delimitato, ai due estremi, da altrettanti idealtipi in ossequio all’insegnamento Weberiano: l’assistito “sano” con un solo fattore di rischio, seguito dal proprio MMG che sia Gestore o meno, e all’opposto il paziente multipatologico, complesso e fragile/disabile, preso in carico da una struttura sanitaria, pubblica o privata, dopo l’emarginazione del MMG, qual ora il paziente stesso scelga in sua vece un Gestore “organizzato”. Per quest'ultima categoria, come ho cercato di argomentare, sono maggiori i rischi del venire meno della continuità assistenziale e di una visione unitaria e globale della cronicità, sacrificata sull’altare di un’inedita frammentazione e disgregazione dei processi clinico-assistenziali e socio-sanitari sul territorio.

P.S. Norme nazionali e regionali per il passaggio in cura e l'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

Passaggio in cura
La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla
ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta, motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura. Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso assistenziale più opportuno. Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà motivata  omunicazione al Medico curante.

Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le
prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal
curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del
medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL. I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e dada programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.

DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia
Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia:“lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”. 

Presa in carico della cronicità in bilico tra Delibere regionali, ACN e Accordi Regionali

La FIMMG lombarda a fine anno ha avanzato la proposta di inserire nell’AIR del 2018 (Accordo Integrativo Regionale per la MG) attualmente in discussione la possibilità per i MMG non aderenti alla PiC di redigere il PAI per i propri assistiti cronici. La regione ha risposto picche, approvando la Delibera 7655 del 28 dicembre che di fatto chiude ad ogni ipotesi di questo tipo, e di riflesso il sindacato ha minacciato di astenersi dalle trattative per il rinnovo dell’AIR ( https://goo.gl/eWbGq9 ).

In sostanza la proposta sindacale di inserire nell'AIR la compilazione del PAI anche per chi non è socio di una Coop, equivale a trasformare tutti i MMG lombardi in cogestori di fatto della PiC, in attesa dell’inserimento delle norme sulla presa in carico della cronicità nel prossimo ACN, in primis proprio con la compilazione del PAI come indica l'atto di indirizzo. 

La richiesta sindacale porta in primo piano il tema organizzativo e potrebbe avere un senso nel contesto di una radicale revisione dell'impianto normativo della PiC, ad esempio in linea con l'impostazione dell'accordo ligure sulla cronicità. Le prime Delibere sulla PiC hanno sofferto fin dall’inizio di un’ambiguità di fondo, vale a dire la confusione tra sfera clinica e sfera organizzativa, che con l'ultima Delibera è venuta meno. 

Per superare questa dicotomia e i rischi ad essa connessi una soluzione ci sarebbe: una chiara distinzione/separazione tra CONDUZIONE CLINICA della patologia e GESTIONE ORGANIZZATIVA del PAI, con la separazione dei ruoli dei diversi attori, solo adombrata dalla proposta della FIMMG. Basterebbe affidare la prima esclusivamente al MMG, tramite la compilazione del PAI e il Patto di cura per i soli pluripatologici, affidando la seconda all'erogatore di prestazioni, inteso come solo Gestore Organizzativo.

In pratica, l'assistito polipatologico, con in mano il PAI compilato dal proprio MMG, potrebbe rivolgersi al GESTORE/EROGATORE di sua scelta/fiducia, che dovrebbe garantirgli il rispetto dei tempi e delle modalità di esecuzione delle prestazioni previste dal PAI stesso; in tal modo la conduzione clinica del caso resterebbe al MMG evitando la sovrapposizione squalificante con il Clinical Manager (da ora CM) del gestore. Insomma questo modello garantirebbe chiara distinzione di ruoli, compiti e responsabilità tra i diversi attori, senza rischi di marginalizzazione od estromissione dal MMG dalla gestione clinica dei cronici più impegnativi.

La Delibera 7655 di fine anno della Regione non solo respinge al mittente la proposta sindacale del “PAI per tutti” in AIR ma fa fare un salto di qualità alla PiC in senso opposto alla separazione dei compiti, ovvero saldando la componente organizzativa con quella clinica, nella persona del CM in qualità di responsabile unico della gestione farmacologica dei casi. Che senso ha per il MMG l'elaborazione del PAI se poi l’assistito passa di mano e viene seguito da un altro medico per le prescrizioni diagnostiche e soprattutto farmaceutiche? (si veda il P.S.).

Inoltre dal punto di vista sindacale, a mio avviso, è errore strategico mescolare le Delibere Lombarde della PiC con le norme convenzionali nazionali e regionali, per il fatto che la PiC è stata di fatto imposta più o meno obtorto collo, mentre nella cornice negoziale dell'ACN e dell'AIR ci sarebbero margini di contrattazione ampi e garantiti dal contesto normativo istituzionale; le regioni non potrebbero ignorare la cornice contrattuale dell'AIR, come è accaduto con le Delibere sulla PiC.

In pratica il sindacato avrebbe dalla sua il controllo del contesto negoziale, che ha definito a livello nazionale e che in teoria dovrebbe tutelare la MG, vincolando la controparte all’ACN e bloccando le fughe in avanti di alcune regioni. E' inutile ricordare che è stato proprio grazie alla decennale vacanza contrattuale centrale che le regioni sono andata in ordine sparso, accentuando quella tendenza centrifuga che ha trasformato il SSN in venti diverse repubbliche sanitarie regionali. 

Insomma è bene evitare la sovrapposizione confusiva tra le Deliberazioni sulla PiC e negoziazione dell'ACN e dell'AIR. In caso contrario si offre alla controparte l’opportunità di continuare in una politica unilaterale e si rinuncia a giocare le proprie carte nel quadro normativo dell'ACN/AIR. 

Inoltre la distinzione strategica tra le due sfere negoziali (ACN/AIR versus PiC lombarda) è cruciale per altri due motivi correlati:

1-se l’ACN dovesse destinare una parte dei compensi alla gestione della cronicità (fino al 30%) la parte economica nazionale entrerebbero in conflitto con gli incentivi della PiC, configurando un doppio esborso dalle casse regionali per i medesimi compiti, che attirerebbe le ire della Corte dei Conti;

2-in secondo luogo se passa la gestione della cronicità a livello di ACN/AIR (ad esempio sul modello dell’accordo ligure sulla PiC) il CM verrebbe automaticamente svuotato a vantaggio del MMG (non ha senso compilare il PAI se poi devi rinunciare alla cura degli assistiti delegandola al CM) mentre i Gestori potrebbero svolgere più efficacemente le funzioni organizzative loro proprie, senza interferire con la gestione clinica sul territorio.

P.S. Sul piano clinico-metodologico, la gestione della terapia farmacologica nel cronico non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI. La cura medica ha altre logiche, altre priorità/variabilità, una diversa "filosofia", un proprio sistema di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo i medici pratici (la "conversazione riflessiva con la situazione problematica" à la Scheon e la flessibilità decisionale in relazione all'evoluzione del singolo caso); questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per 6/12 mesi - come quello del PAI per accertamenti, sul modello CReG - ma richiede informalità, adattabilità e personalizzazione, continui aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura, in particolare per quanto riguarda pazienti polipatologici, fragili, instabili, complessi etc..

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione o con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione temporanea di un nuovo farmaco etc.. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche al domicilio dei pazienti complessi? Chi ne risponderà dal punto di vista medico-legale? Chi si recherà al domicilio dell’assistito per portare avanti il monitoraggio dei parametri clinici e la verifica degli effetti terapeutici? Il clinical manager?