L'estate di passione dei Pronto Soccorso: generalizzazioni, fake news e concause del sovraffollamento

E' stata un'estate di passione per molti PS, "presi d'assalto" come riferiscono le cronache locali quasi come durante l'epidemia influenzale invernale. Anche gli accessi negli studi dei medici sul territorio non sono stati da meno, a differenza del calo agostano che si registrava un tempo. Nelle ultime settimane sui media sono state proposte le solite spiegazioni semplicistiche, ovvero che il PS e intasato per via del mancato filtro della MG o addirittura per la chiusura estiva degli studi medici sul territorio (fake news). 

Attenzione ad alimentare aspettative eccessive! Prima o poi i nodi vengono al pettine....

Le aspettative, le attese, i desideri della gente riguardo alle scoperte scientifiche, alle terapie mediche e in generale alle novità in campo sanitario sono formidabili. Così intense da provocare talvolta spiacevoli qui pro quo e fraintendimenti riguardo al significato pratico delle nuove ricerche biomediche, così come sono presentate dalla stampa e dalla TV. Tra l’annuncio di nuove scoperte nella ricerca di base o innovazioni organizzative e le loro ricadute pratiche, ad esempio la messa a punto di nuovi farmaci o tecnologie biomediche, possono passare anni e non sempre le promesse vengono mantenute. 

Lettera al Quotidiano Sanità sui conflitti di competenza in sanità (non pubblicata)

Gentile Direttore, 

la sinergia tra proliferazione delle professioni sanitarie sul mercato e la privatizzazione di fatto per via dei tempi d'attesa della specialistica ambulatoriale ha accentuato tensioni e conflitti per la definizione delle competenze esclusive, fino alla moltiplicazione dei contenziosi legali. Storicamente il professionalismo e la cosiddetta dominanza medica - sul mercato e sui clienti, sull'organizzazione del lavoro, sulla formazione e sulle altre professioni - vengono ricondotti al concetto di “giurisdizione”, elaborato dal sociologo britannico Abbott nel 1988, correlato alla capacità della singola professione di ritagliarsi una sfera di competenze specifiche ed esclusive su cui rivendicare il monopolio, grazie alla legittimazione normativa e all’istituzionalizzazione (Ordine o albo professionale). 

Il medico di base non si può sostituire alla diagnosi specialistica. Parola di Fisiatra....

IL PROBLEMA E LA TESI. Il fatto che l'80% delle lombalgie sia di origine meccanica non significa pensare che possa ritenersi sufficiente la visita dal proprio medico di base con richiesta, da parte di quest’ultimo, di accesso diretto del paziente alle prestazioni riabilitative senza la valutazione clinica del medico fisiatra per ridurre le liste di attesa, come da professionisti sanitari in fisioterapia è stato proposto.

La "guerriglia" giurisdizionale tra fisiatri e fisioterapisti: un caso di scuola

L'accesa disputa sulla giurisdizione professionale tra fisiatri e fisioterapisti ospitata dal QS riguardo alla titolarità della gestione delle lombo/sciatalgie, è di grande interesse per le motivazioni addotte, che possono essere decodificate solo con un approccio multidimensionale e "meta" rispetto alle argomentazioni strettamente cliniche avanzate per rivendicarne la titolarità. Proviamo ad elencare schematicamente gli ingredienti del contenzioso bio-socio-economico in atto.

Compiti professionali e guerriglia "giurisdizionale" per marcare il territorio

«Presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche: pericoloso e controproducente, per la sicurezza del cittadino, che siano i farmacisti a gestire tale delicato percorso, che rimane rigorosamente una prerogativa dei professionisti sanitari».

Il testo completo al link

Dalla "prima" alla "seconda" PiC lombarda: l'evoluzione delle politiche regionali per la conicità

Preceduta dalle regole di sistema del SSR per il biennio 2023-2024 è stata varata la “seconda” Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia, che modifica in modo sostanziale la “prima” PiC del 2017. Tre sono le semplificazioni introdotte dalla DGR 2755 del 15 luglio 2024 per raggiungere gli obiettivi minimi di PiC a livello di AFT (si veda il PS e per ulteriori dettagli cliccare sul link):

·    l’eliminazione della redazione del patto di cura;

·    l’eliminazione del processo di validazione dei PAI da parte delle ATS

·    la possibilità per i medici di aderire in forma singola, ovvero senza l’iscrizione ad una Coop, con la mediazione delle COT ed utilizzando la futura piattaforma regionale per la gestione della PiC.

Ecco il colpevole della medicina difensiva: il giovane medico!

Non passa settimana che un autorevole opinion leader non intervenga sulla MG. Ecco la diagnosi del problema "medicina difensiva" proposta da Nicola Montano, neo presidente della SIMI, in un colloquio con La Repubblica: 

«Tutto dipende dal sistema, non nasce da errori di un singolo attore. Per ridurla dobbiamo mettere chỉ prescrive in grado di lavorare con tranquillità. Oggi abbiamo una carenza di medici di medicina generale, quindi questi colleghi hanno un carico di lavoro importante, spesso sono molto giovani, e hanno una tendenza alla medicina difensiva». 

Cioè - chiosa l'intervistatore - a prescrivere per paura di sbagliare.

Variabilità delle prescrizioni ed appropriatezza diagnostica: quale valutazione?

La variabilità delle prescrizioni e degli interventi in medicina è la risultate di molteplici concause - poco considerate quando si tratta di valutare l'appropriatezza delle prescrizioni - riconducibili

·     al paziente: la gravità delle sue condizioni cliniche, le sue convinzioni e percezioni riguardo alla malattia, la fiducia nei servizi sanitari, la sua inclinazione al rischio e a prendere decisioni, il tipo di comunità e di famiglia a cui appartiene. L’influenza del medico curante, i suggerimenti delle persone che lo circondano.

·     al sistema dell'offerta: la disponibilità di servizi nella zona di residenza del paziente. la distanza geografica tra case e ospedale, le modalità con cui sono organizzati gli ambulatori (inclusi gli orari di accesso) tempi d'attesa. il numero di posti letto, il sistema di finanziamento delle organizzazioni sanitarie, gli incentivi ai professionisti;

·     al professionista: la sua competenza, la scuola a cui si è formato, l’adesione a linee-guida autorevoli e indipendenti e alla qualità dei dati, la loro completezza e rappresentatività, l'incertezza nelle stime;

·     alla distorsione da selezione delle osservazioni (selection referal) che “si verifica, in generale, quando si confrontano gruppi differenti come se fossero comparabili; in particolare si verifica quando le preferenze degli individui o le pratiche locali influiscono sulla scelta dei soggetti che hanno accesso a un servizio o a una prestazione”. Una situazione di referral bias si ha quando “gruppi distinti di professionisti applicano criteri diversi per inviare i pazienti a un determinato accertamento diagnostico o percorso terapeutico”.

·     al case-mix, ovvero alla “caratteristica misurabile di gruppi o popolazioni di pazienti assistiti dalle strutture sanitarie, che consente di descrivere e quantificare il fatto che diversi ospedali, o diversi reparti, trattino casistiche diverse, che includono pazienti con condizioni cliniche di diversa gravità e quindi con probabilità diverse di insorgenza di esiti, complicanze e qualità dell’assistenza. Il non tenere conto di questo fenomeno porta inevitabilmente a distorsioni nei risultati delle osservazioni e a una loro errata interpretazione, con conseguenze potenzialmente scorrette o addirittura dannose sulle eventuali decisioni correlate”.

Nel 2004 Grilli e Taroni sintetizzavano le caratteristiche del sistema prescrittivo composto da una pluralità di attori autonomi e inter-dipendenti, che per il suo carattere orizzontale a rete travalica confini ed assetti organizzativi consueti, ad esempio la distinzione tra I e II livello, tra dipendenti e convenzionati.

I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive^[1].

In questo complesso sistema di interazioni professionali e di decisioni distribuite tra i diversi attori risulta problematico, come dichiarato dal Ministro a proposito del Disegno si Legge sulle Liste d'attesa attualmente all'esame del parlamento, “l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%” dopo avere quantificato “le ricette potenzialmente attese e nel caso di superamento di questo “tetto” di prescrizioni”, al fine di accendere una “spia rossa” che consentirà a ogni Regione di intervenire in una determinata area raggiungendo anche il singolo camice bianco”.

In relazione al disegno valutativo proposto dal Ministro si pongono almeno tre problemi teorico-pratici

1. in base a quali evidenze scientifiche si fissa al 20% la soglia della variabilità "fisiologica" - oltre la quale si accende la "spia rossa" della "patologia" per l'avvio delle indagini - piuttosto che che a percentuali maggiori o minori, come il 25 o il 15%?
2. tale percentuale varrà per tutte le indagini diagnostiche per immagini, oppure per ogni singola branca, come Rx, Eco, TC o RMN?
3. con quali criteri verrà individuato il "camice banco" ovvero il primo prescrittore responsabile del superamento della soglia, a cui imputare l'eccesso inappropriato di accertamenti diagnostici?

Il testo del DL in fase di discussione dovrà chiarire questi aspetti, dirimenti per un intervento efficace, equo e direi anche "appropriato".  

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[1]  Grilli R., Taroni F. a cura di (2004) Governo clinico, Il pensiero Scientifico, Roma

Le novità della "seconda" PiC lombarda

Ecco i punti principali della seconda PiC  (DGR 2755 del 15.7.2024)

1- obiettivi: 

• contenimento delle liste d'attesa, 
• riduzione del tasso di ospedalizzazione dei pazienti cronici e fragil
• riduzione degli accessi impropri al PS.

2- ogni AFT, in raccordo con le ASST di riferimento, dovrà raggiungere l’obiettivo della PiC di almeno il 15% di pazienti cronici sul totale del numero di assistiti cronici di competenza, garantendo un mix di complessità così definita:

•  5% pazienti di livello di complessità I (con più di 3 patologieconcomitanti);
• 40% pazienti di livello di complessità II (con 2-3 patologieconcomitanti);
• 55% pazienti di livello di complessità III (monomorbidi);

3. semplificazione della procedura di PiC mediante:

• l’eliminazione della redazione del patto di cura;
• l’eliminazione del processo di validazione dei PAI da parte delle ATS;

4. la PiC effettuata dai MMG/PLS aderenti alle Cooperative prosegue secondo la procedura già in essere;

• i MMG/PLS aderenti alle Cooperative dovranno informare i propri nuovi assistiti sul trattamento dei dati personali connesso alla presa in carico mediante apposita informativa;
• i MMG/PLS in Cooperativa dovranno garantire la continuità della PiC per i pazienti già arruolati;
• i MMG/PLS in Cooperativa continueranno ad utilizzare il software gestionale esistente già in loro possesso;

 5- per la PiC da parte dei MMG/PLS non aderenti ad una Cooperativa, la Direzione Generale Welfare metterà successivamente a disposizione le funzionalità necessarie alla predisposizione e gestione del PAI nell'ambito della piattaforma regionale della sanità territoriale (SGDT);
 
6 - successivamente all’integrazione di cui sopra, le ASST alle quali è afferita la gestione degli MMG/PLS, dovranno individuare le modalità organizzative più idonee per l’effettuazione della PiC da parte dei MMG/PLS non aderenti ad una Cooperativa che dovranno avvalersi del Centro servizi/COT delle ASST di riferimento;

7- il MMG/PLS aderente ad una Cooperativa che decidesse di passare in forma singola, mantiene la PiC dei propri pazienti e le prenotazioni precedentemente fissate da parte della Cooperativa e le prenotazioni delle prestazioni indicate nel PAI resteranno valide;

8 - i MMG/PLS, sia in forma singola che in Cooperativa, dovranno interfacciarsi prioritariamente con i Direttori di Distretto delle ASST per le attività inerenti alle AFT cui aderiscono;

9 - la quota incentivante per il MMG/PLS è pari a € 8,00 (oneri inclusi) a paziente preso in carico nel caso di soddisfacimento di entrambe le seguenti condizioni:

• raggiungimento a livello di singolo MMG/PLS della PiC di almeno il 15% dei propri assistiti cronici totali secondo le percentuali di complessità sopra indicate. Per il raggiungimento dell’obiettivo verranno considerati i nuovi PAI redatti da gennaio 2024 (esclusi i rinnovi);
• raggiungimento o superamento da parte del MMG/PLS per i propri pazienti presi in carico del valore soglia con riferimento a tutti gli indicatori di cui all’allegato n.3A;

10 - tale quota sarà corrisposta ai MMG/PLS con il cedolino di settembre dell’anno successivo a quello di competenza del PAI, così da consentire l’elaborazione degli indicatori previsti disponendo di flussi informativi stabili:

11 - i pazienti soggetti a percorsi di diagnosi e cura nelle strutture sanitarie dovranno essere presi in carico all’interno delle strutture stesse che dovranno provvedere alla gestione completa del percorso di cura (prescrizione, prenotazione, erogazione e monitoraggio) senza la necessità della redazione del PAI.