Giuseppe Belleri, La presa in carico della cronicità e fragilità in Lombardia: nascita, evoluzione ed esiti di una riforma, FRG editore, Roma, 2021
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Presentazione e indice
La riforma lombarda della cronicità ha compiuto tre anni ed è quindi possibile tracciare un primo “bilancio di salute” dell’iniziativa con una sorta di “tagliando” di controllo alla tappa intermedia del percorso. Dopo un biennio di applicazione della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità, varata nel 2017 e messa in campo nel 2018, non è però possibile stilare una valutazione esauriente basata su solidi indicatori di processo, esito intermedio e appropriatezza (outcomes) e circa il suo impatto sull’evoluzione clinica delle patologie croniche e sugli esiti di salute. I dati statistici disponibili consentono solo quella che gli esperti definiscono valutazione in itinere (output) circa le adesioni degli attuatori (Cooperative di Medici di Medicina Generale o MMG, Gestori pubblici e privati, Clinical Manager o CM) e soprattutto dei destinatari (oltre 3 milioni pazienti cronici mono o polipatologici) che nella primavera del 2018 hanno ricevuto la proposta di sottoscrivere il Patto di Cura con un Gestori disponibile a farsi cario della loro condizione patologica.
Il volume ripercorre l’iter della riforma utilizzando come framework analitico il ciclo delle politiche pubbliche, per una prima provvisoria valutazione dei suoi esiti. Le decisioni di policy, come quelle che hanno condotto al varo della PiC, hanno a che fare con la soluzione di problemi pubblici percepiti come rilevanti o urgenti tanto da esigere un cambiamento più o meno radicale. Il ciclo di policy inizia con la definizione del problema che presuppone la cosiddetta teoria causale, ovvero la descrizione delle criticità e delle disfunzioni che hanno generato il problema oggetto dell’intervento riformatore. Spetta poi alla fase di attuazione indurre il cambiamento previsto dalla teoria del programma, a livello del comportamento individuale e/o dell’assetto sistemico. Secondo il Prof. Bruno Dente, uno dei massimi esperti in materia, le politiche pubbliche per loro natura devono misurarsi con un’incertezza circa gli esiti, correlata a tre caratteristiche peculiari della sfera pratica:
- la complessità del progetto, per il coinvolgimento
e la partecipazione di una pluralità di attori autonomi ma interdipendenti;
- la difficoltà nella previsione dei risultati
dovuti all’interazione strategica tra promotori, portatori di interessi, attuatori
e destinatari della riforma;
- i potenziali conflitti tra gli attori coinvolti, latori di obiettivi, risorse, logiche e strategie d’azione non sempre convergenti o allineate con gli obiettivi dei promotori.
·
quello macro della politica sanitaria nazionale
e regionale, ad esempio la scelta di innestare nella PA elementi di
competizione amministrata e di gestione aziendale, nell’ambito del cosiddetto
quasi mercato interno promosso dal New Public Management;
·
quello meso delle decisioni degli attori
organizzativi coinvolti nella riforma (Gestori, MMG, Clinical Manager e assistiti), ad esempio il
dibattito a livello locale tra le organizzazioni professionali e i MMG sui costi/benefici dell’adesione
o meno alla riforma;
·
quello micro dell’impatto sulla relazione di cura nel
contesto territoriale, ad esempio l’incertezza decisionale dei pazienti per gli effetti pratici, i costi logistici dell’adesione e l’importanza
attribuita alla componente relazionale nella migrazione/defezione dal MMG al Gestore..
L’analisi delle dinamiche innescate dalla riforma si è focalizzata
sui processi decisionali dei destinatari e degli attuatori, posti di fronte alla
scelta se prender parte o meno al cambiamento. Il primo
esito quantitativo della PiC è stato condizionato da due variabili: in modo diretto
del numero di adesioni dei destinatari delle opportunità offerte dal programma
e indirettamente dalla partecipazione dei professionisti e dagli effetti della
concorrenza tra MMG e CM del Gestore, la novità più rilevante introdotta dalla riforma.
In linea generale le preferenze degli attori risentono di diversi criteri circa
l’opportunità di accettare formalmente il cambiamento proposto da una policy. L’introduzione
metodologica del testo propone la cassetta degli attrezzi concettuali utilizzati
per tentare di spiegare ex post le scelte individuali e collettive, in relazione
a tre dimensioni
- economica: secondo il paradigma della scelta razionale la decisione scaturisce
dal bilancio tra costi e benefici attesi dalle opzioni alternative concorrenti, in funzione delle preferenze individuali;
- cognitivo-comportamentale: il calcolo razionale dei potenziali vantaggi può risentire dei
limiti computazionali e della cosiddetta contabilità mentale, che comporta l’attivazione
di euristiche e potenziali biases decisionali;
- psicosociale: la preferenza può essere influenzata dal contesto organizzativo
e socio-relazionale per la rilevanza della dimensione interpersonale e valoriale nella cura
delle patologie croniche sul territorio (continuità assistenziale, scelta/revoca, fiducia,
lealtà, defezione ecc.)
I primi quattro capitoli sono focalizzati sull’analisi retrospettiva della riforma e in particolare sui meccanismi, impliciti ed espliciti, che dovevano indurre il cambiamento teorizzato ma realizzato in minima parte: le adesioni complessive sono state inferiori al 10% della popolazione interessata e soprattutto si è verificata un’asimmetria nella sottoscrizione dei Patti di Cura e dei Piani assistenziali tra MG e CM. Infatti solo il 5% dei destinatari della PiC ha optato per un Gestore ospedaliero a fronte del 95% che si è rivolta al medico curante. Perché i cronici lombardi non hanno colto i vantaggi offerti dal programma snobbando i Clinical Manager ospedalieri, proposti in alternativa al MMG per compensarne carenze organizzative e professionali? Per quali motivi l’introduzione della concorrenza verticale, ovvero tra cure primarie e specialistiche, ha avuto un così scarso apprezzamento tra i cittadini lombardi?
Nel tentativo di dare una risposta si è fatto ricorso alla cornice teorico-pratica delle politiche pubbliche, che integra le dimensioni esplicative sopra menzionate; in particolare un programma efficace dovrebbe far leva su specifici meccanismi psicologici e sociali, favorenti il raggiungimento degli obiettivi attesi, da valutare ex ante e in itinere. Il dispositivo tecnico normativo deve essere calato nella realtà dal sistema sociale di implementazione, composto da promotori, attuatori e beneficiari che interagiscono tra loro in un contesto che li condiziona e vincola. La riforma ha scontato una fragile teoria del cambiamento per una concatenazione indefinita tra i meccanismi causali del processo a tappe, che inizia con l'input e termina con l'impatto sul lungo periodo passando da output, outcome e relativi indicatori specifici e pre-definiti per il monitoraggio del percorso.
Gli ultimi 2 capitoli sono dedicati alle problematiche clinico-assistenziale, con il confronto tra l’impostazione della PiC e quella di un’analoga iniziativa portata avanti nell’ATS di Brescia, e al network socioassistenziale di PiC e cura dei soggetti polipatologici, non autosufficienti o fragili.
L’attuazione di una riforma, lungi dall’implicare
la mera esecuzione top down delle istruzioni previste dal dispositivo tecnico, si deve confrontare con un autonomo sistema sociale d'azione/regolazione e si
configura come un’indagine pratica, come un processo di scoperta e di ricerca
sul campo che fa emergere informazioni “sommerse” e caratteristiche sconosciute
del contesto. Una riforma è una sorta di esperimento che genera nuova
conoscenza nel momento in cui sottopone alla prova dei riscontri empirici la teoria
causale, le premesse cognitive spesso implicite e i meccanismi applicativi del
programma. La riforma si è rivelata anche una sorta di stress test organizzativo
e sociale per i comparti del SSR coinvolti ed i suoi esiti un banco di prova
per verificare la bontà e l’efficacia della teoria dell’intervento, in funzione
delle reazioni degli attori e dell’impatto a breve termine sui servizi.
INDICE DEL VOLUME
Il libro, dopo l'introduzione generale e metodologica, si compone di tre parti. Nella prima e nella seconda verranno esaminate le tappe del percorso di applicazione della riforma, sulla base delle strategie adottate dai promotori (decisioni incrementali vs non incrementali) delle scelte dei destinatari (le adesioni degli assistiti) e degli attuatori della PiC (la partecipazione dei MMG e dei CM dei Gestori ospedalieri). La terza ed ultima analizza l’impatto della riforma sulle decisioni cliniche, sulla gestione ambulatoriale delle patologie croniche, sui bisogni socioassistenziali nei polipatologici e fragili, con necessità di cure coinvolgenti il network territoriale.
Il primo capitolo passa in rassegna le norme che hanno definito il perimetro attuativo della PiC nonché i dati statistici disponibili che illustrano il suo impatto sui servizi territoriali. Il secondo è dedicato all’illustrazione delle caratteristiche economiche ed organizzative della medicina convenzionata a partire dalla riforma sanitaria del 1978 che ha inaugurato l’era della medicina convenzionata, presupposto normativo della PiC ante litteram in MG. Il terzo capitolo ripercorre le tappe dell’implementazione analizzate con le categorie esplicative ed interpretative delle decisioni di politica pubblica. Il quarto e il quinto sono dedicati alle scelte degli attuatori e dei destinatari di fronte alle opportunità offerte dalle riforma: i primo propone una lettura della decisione se aderire o meno, che fa riferimento alle caratteristiche delle politiche pubbliche, all’economia comportamentale e alle euristiche/bias che condizionano le scelte in condizioni di incertezza, mentre il successivo tratta dell’importanza della dimensione relazionale e “morale” nella relazione di cura riconducibile ai concetti di fiducia, lealtà e defezione. Il settimo capitolo affronta le problematiche cliniche ed organizzativa del processo di PiC proponendo il confronto con un’analoga iniziativa di PiC ante litteram, portata avanti in Lombardia nel decennio precedente. Il penultimo capitolo è dedicato all’impatto della riforma lombarda sulla rete sociosanitarie ed assistenziale che sul territorio supporta la gestione dei cronici complessi e fragili, in quanto tali primi beneficiari della riforma. Infine l’ultimo capitolo traccia una sintesi e le conclusioni riguardo agli esiti del primo biennio di realizzazione della riforma.
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