La ricetta per il passaggio alla dipendenza dei ricercatori del Mario Negri

In un lungo contributo pubblicato nella sezione "studi e analisi" del Quotidiano Sanità i ricercatori Garattini e Nobili dell'istituto Mario Negri di Milano propongono la loro ricetta per risollevare le sorti della medicina del territorio: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=98060

Dalla sommaria definizione/diagnosi del "problema MG" si deduce che i due ricercatori del Mario Negri non hanno il polso della situazione e in particolare non hanno la percezione del disagio vissuto dalla categoria, in ragione di una scarsa esperienza diretta del contesto e delle dinamiche della medicina territoriale, come traspare da alcune sorprendenti affermazioni/premesse per la soluzione del problema. Vediamole brevemente.

Ad esempio il contributo dell’invecchiamento della popolazione e della crisi economica al travaglio della categoria è marginale rispetto ad una ultradecennale vacanza contrattuale e ad altre rilevanti concause come il "ricatto" della revoca, mentre la presunta carenza oraria del MMG dovrebbe essere misurata sulle liste d’attesa e non in maniera astratta: per una valutazione oggettiva basterebbe confrontare i tempi medi di attesa e il numero di accessi ambulatoriali sul territorio durante la pandemia rispetto alle liste attesa e al numero di prestazioni ospedaliere annullate, sospese o rinviate nell'ultimo anno e mezzo, senza contare la legge ferrea dell’economia sanitaria in base alla quale l’offerta crea ulteriore domanda non sempre appropriata. Dalle statistiche, ad esempio, emerge una media di 11 accessi l'anno per assistito che crescono con il passere dell'età fino a raddoppiare tra gli ultra 85enni mentre il 75% attende meno di 1 settimana per una visita, a fronte di una media inferiore al 20% per le visite specialistiche (si veda la tabella sottostante). Avrà un significato questo divario?

Indagine sulla Soddisfazione delle prestazioni sanitarie (2016)

Non passa giorno che i giornali non riferiscano lamentele e proteste dei residenti nei centri minori per la mancata sostituzione del medico andato in pensione: per questi cittadini pare proprio che “la distanza da percorrere per recarsi a questi centri (per definizione “meno capillari”)” non sia un falso problema - come invece ritengono i ricercatori milanesi - ma una vera ed iniqua barriera all’accessibilità, come afferma esplicitamente l'Agenas. Non a caso Brambilla (AUSL Modena) sulla rivista di Agenas - Monitor N.45 del 2021 - afferma che "le Case della comunità, con le aggregazioni della medicina generale e della pediatria di famiglia (AFT e UCCP) di riferimento rappresentano la garanzia dell’accesso e della presa in carico, nel rispetto della capillarità e della prossimità delle cure ai luoghi di vita delle persone".

Per non parlare della proposta di "un sistema articolato di cure primarie che metta veramente (e non solo a parole) il cittadino al centro del sistema sanitario" e che costringerà lo stesso cittadino/paziente, magari anziano e solo, ad accedere ad una casa della salute distante Km dalla propria abitazione e senza un professionista fiduciario sul quale fare affidamento: si è mai preso in considerazione il parere degli assistiti a proposito del "falso problema" della “distanza da percorrere per recarsi nelle future Case della Comunità, per definizione “meno capillari”, e sulla loro soddisfazione rispetto alle prestazioni del MMG? Anche riguardo alla soddisfazione la percentuale di soddisfatti e molto soddisfatti del MMG supera l'80% mentre i per nulla soddisfatti sono meno del 5% rispetto al dato a due cifre di molti specialisti.

Indagine sulla Soddisfazione per le prestazioni sanitarie (2016)

Infine che dire di un'altra discutibile argomentazione/premessa: "i MMG godono sostanzialmente di quasi tutti i vantaggi della libera professione senza dover affrontare le sfide legate alla necessità di cercarsi clienti per mantenere il proprio fatturato". Evidentemente i colleghi non sospettano che il neo-MMG inizia aprendo uno studio con ZERO iscritti e che per per raggiungere un numero ragguardevole di scelte in certe zone sono necessari anni ed anni, senza considerare la continua sfida della revocabilità della scelta! Quali sarebbero infine i vantaggi della libera professione: mancanza di tutele per malattia, ferie, tredicesima, fine rapporto, sostituti introvabili?

Insomma, dall'analisi emerge una drammatica divaricazione tra la realtà fattuale e la rappresentazione disfunzionale costruita in modo ideologico e autoreferenziale dai ricercatori del Negri, che dettano le condizioni per una riforma epocale della MG, verosimilmente senza aver fatto una congrua esperienza di pratica sul campo. Se queste sono le premesse dell'analisi e gli ingredienti della ricetta c'è da dubitare che il risultato finale sia apprezzabile ed efficace.

La proposta dei ricercatori milanesi rientra a pieno titolo nell’impostazione giuridico-formale della nostra PA, che immagina un cambiamento sociale complesso come conseguenza, necessaria e sufficiente, della modifica di uno status legale a seguito di un dispositivo normativo top-down, che dovrebbe ipso facto modificare la realtà secondo i desiderata dei decisori pubblici. Come ammoniva il sociologo francese Michel Crozier "non si cambia la società per decreto".

A questa impostazione si contrappone la concezione basata sui meccanismi del cambiamento, su obiettivi di salute e programmi condivisi, sulle valutazioni delle performance e sulla documentazione dei risultati conseguiti nel contesto situato, ad esempio valutando i Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali con opportuni indicatori e standard di processo ed esito clinico-assistenziale, a prescindere dallo status giuridico. A questo schema pratico dovrebbero dedicarsi prioritariamente i ricercatori nell'ambito dell'assistenza primaria.

P.S. La rottura dell'attuale equilibrio comporterebbe un periodo più o meno lungo di scompenso, che accompagna ogni cambiamento radicale dell'organizzazione sanitaria. A parte le generiche anticipazioni della stampa manca un documento ufficiale che descriva in modo dettagliato condizioni di fattibilità, obiettivi, tempi, modi, costi, risorse e incentivi, tappe intermedie del percorso e possibili criticità del passaggio alla dipendenza, problemi di cui i ricercatori del Negri sembrano poco interessati dando per scontati i vantaggi.

Si possono però prefigurare, sulla base della conoscenza e dell'esperienza sul campo, alcune conseguenze pratiche e possibili effetti indesiderati accanto a quelli attesi del passaggio alla dipendenza, così schematizzabili

• nelle CdC con le dimensioni previste da Pnrr, non potranno trovare sistemazione nemmeno al termine del quinquennio tutti i medici delle cure primarie attualmente in attività, figuriamoci in caso di passaggio immediato ed ope legis alla dipendenza;
• quale sarà la sorte delle medicine di gruppo attive e dei medici single che hanno investito in strutture immobiliari ed in attrezzature di studio;
• che fine faranno i medici che garantiscono la capillarità e la prossimità dell’assistenza nei piccoli comuni sparsi in vaste aree privi di CdC;
• che ne sarà di tutti i collabori di studio, segretariali ed infermieristici attualmente assunti che rischiano di ingrossare le fila dei disoccupati;
• quale sarà la sostenibilità finanziaria del sistema pensionistico ENPAM che dovrà garantire l’erogazione delle pensioni dell’ondata di medici che decideranno nel prossimo quinquennio di abbandonare la professione, magari anticipatamente;
• infine chi garantirà l’assistenza dei cittadini residenti in aree rurali o nelle zone disagiate della montagna, lontane dalle CdC, già ora sguarnite di assistenza di base per il mancato ricambio generazionale.