Passaggio alla dipendenza: dai progetti alla dura realtà

Nel documento delle regioni sulla riforma della medicina del territorio vi sono alcuni passaggi che testimoniano quanto sia velleitaria e irrealistica l'immediata assunzione come dipendenti di tutti i 70mila medici convenzionati dell'assistenza primaria, ovvero MMG, MCA, PLS e medici dei servizi. Le difficoltà che si frappongono alla realizzazione di questo progetto non sono poche e facilmente superabili, a partire dalle pari condizioni di trattamento da estendere all'intero comparto dei professionisti convenzionati.

Ad esempio se i quasi 70mila medici dell'assistenza primaria dovessero diventare di colpo dipendenti i restanti 20mila, tra specialisti e non medici, non staranno certo a guardare e pretenderanno lo stesso inquadramento, a partire dagli infermieri di famiglia da poco arruolati come libero-professionisti con compenso orario onnicomprensivo.

Medici convenzionati in attività al gennaio 2020 (fonte SISAC); la tabella non comprende i 7mila infermieri di famiglia incaricati dalla seconda metà del 2020.

Ad un mese dal varo del DM 71 che dovrebbe definire nei dettagli il percorso attuativo del Pnrr ancora non è disponibile una "valutazione di impatto economico/finanziario e in termini di personale di supporto (infermieri, personale amministrativo) per l’ipotesi del passaggio alla dipendenza". Ciononostante viene stabilita dalle regioni come "data ideale l' 1.1.2022" per l'accesso dei futuri dipendenti o in forza di un nuovo ACN come accreditati, "anche per coerenza con decreto su riorganizzazione assistenza territoriale da PNRR".

Com' è possibile che l'ipotesi del passaggio alla dipendenza di 95 mila professionisti sanitari, tra medici, veterinari, chimici, fisici, biologi, psicologi ed infermieri, non sia ancora stato oggetto di una seria analisi delle conseguenze economiche e finanziarie? In compenso il documento delle regioni enumera tutti le prevedibili difficoltà che ostacolano la transizione dal convenzionamento alla dipendenza, vale a dire: fornitura di ambienti, strumentazione personale e per i futuri 47mila MMG dipendenti, valutazione del costo del lavoro e aumento degli organici dei dipendenti, tutela malattia, infortunio, ferie, carenza di medici per il ricambio generazionale e aspetti previdenziali legati alla sorte dell'ENPAM. Senza tener conto delle migliaia di amministrativi, specialisti ambulatoriali, igienisti e coordinatori distrettuali che dovranno essere assunti per far funzionare le migliaia di Case e Ospedali di Comunita, Distretti sanitari e COT. Ad esempio in ogni distretto o CdC dovranno essere organizzati appositi CUP per la gestione delle agende degli appuntamenti dei MMG dipendenti e autorimesse per le vetture destinate alle visite domiciliari.

Peccato che ci si sia dimenticati di un effetto immediato e tangibile del passaggio alla dipendenza: il licenziamento in troco delle decine di migliaia di collaboratori di studio, tra infermieri e segretari, che andranno ad ingrossare le fila dei disoccupati e che non sono stati presi in considerazione in quanto privi di una relazione contrattuale con il SSN, ma che costituiscono un serio problema. Per non parlare dei presupposti legislativi e normativi di un cambiamento epocale come l'assunzione di 90 nuovi dipendenti statali. Nel documento si accenna solo alla necessità di modificare alcuni commi della Balduzzi,  senza curarsi di tutti gli altri atti legislativi o normativi, ministeriali, regionali e amministrativi aziendali stratificati nei decenni che vengono utilizzati nella gestione della medicina convenzionata territoriale.

Ecco perché nel documento viene di fatto archiviata l'ipotesi del passaggio immediato e in toto alla dipendenza, a favore della soluzione soft del doppio canale, ovvero 

• un graduale inserimento nei ranghi del SSN dei neo MMG dipendenti a partire dai prossimi anni, dopo la riforma del CFSMG, 
• in parallelo al varo di un ACN snello in forma di accreditamento di gruppi di MMG per la fornitura di prestazioni all inclusive. 

Ma non si deve ritenere che questa soluzione incrementale sia più agevole e priva di criticità e ostacoli pratici rispetto a quella radicale. Non meno ottimistica è l'ipotesi che i futuri MMG dipendenti possano essere assunti a partire dal gennaio 2022. Se la revisione del CFSMG sarà parallela alla riforma dello stato giuridico e conditio per il passaggio alla dipendenza solo fra almeno tre anni verranno "diplomati" i futuri MGM dipendenti. Tutte le norme licenziate negli ultimi 2 anni per favorire il ricambio generazionale e rimediare alle carenze di medici sul territorio fanno riferimento all'attuale assetto del CFSMG e naturalmente alle norme dell'ACN. 

Abitualmente la riforma di un ordinamento vale dalla sua entrata in vigore e non in modo retroattivo, salvo la soluzione della sanatoria. Solo i corsisti che saranno formati e "specializzati" al termine del futuro Corso ristrutturato potranno entrare in servizio come dipendenti. Insomma la fase di transizione tra un regime e l'altro sarà lunga, complicate e verosimilmente punteggiata da effetti inattesi, come è accaduto con gli esodati della riforma Fornero.

Ma anche nell'ipotesi del passaggio graduale alla dipendenza solo per i futuri specialisti in MG non mancheranno i problemi. C'è un passaggio del documento che lo fa intuire chiaramente, seppur con il tipico lessico contorto del burocratese: l'ipotesi del doppio canale sarebbe preferibile in quanto, "sulla base delle esigenze legate alla demografia professionale e dello stato di evoluzione già realizzato nelle diverse regioni, potrebbe prevedere mix quantitativi anche differenziati fra un canale e l’altro".

Traduzione pratica: prima che vengano approntate un numero sufficiente di CdC non si saprebbe letteralmente dove sistemare la massa dei futuri MMG dipendenti che sostituiranno via via i colleghi andati progressivamente in quiescienza nei prossimi anni, vale a dire quasi il 50% degli attuali generalisti in attività, compresi quelli che decideranno di ritirarsi in anticipo viste le incertezze. O meglio, forse in alcune zone l'operazione sarà possibile, come nelle regioni dove è già attiva una consistente rete di Case - ovvero l'Emilia Romagna e forse il Veneto - mentre in tutte le altre mancheranno letteralmente i locali, le attrezzature, le auto etc..per sistemare almeno 20mila generalisti, senza considerare il problema della distribuzione capillare degli studi di prossimità in relazione alle carettaristiche geo-demografiche ed orografiche dei diversi territori. Giova ricordare che le schede di accompagnamento del PNRR per l'approvazione UE precedono 1288 Case della Comunità, vale a dire ogni 45-50mila abitanti,  dotate di 10-15 sale di consultazione a disposizione dei professionisti sanitari.

Anche l'altro processo abbinato al doppio canale, vale a dire l'attuazione dell'accreditamento nel futuro ACN, non sarà ne' semplice ne' tanto meno rapido in quanto il documento demanda "alla tornata di contrattazione collettiva 2019-2021, la definizione degli aspetti giuridicoeconomici di inquadramento della nuova figura professionale di MMG dipendente". Tenuto conto che ancora siamo nelle fase delle scaramucce tattiche tra i negoziatori dell'ACN 2016-2018, abbondantemente scaduto e di non agevole rinnovo, potrebbero passare anni prima chi il nuovo assetto divenga operativo e vada a regime, ammesso che i sindacati accettino un ACN in perdita secca rispetto all'attuale trattamento economico (in pratica dopo l'applicazione invece che incassare gli arretrati si dovranno restituire!). Questo insano proposito da l'idea dell'atteggiamento arrogante e paradossale di una controparte che vorrebbe andare a nozze contrattuali eliminando dal banchetto pure fichi secchi e lenticchie e facendo pagare il conto del coperto agli invitati.

Come si vede i problemi non mancano ed è improbabile che una transizione così complessa e gravida di incertezze di varia natura possa essere portata a termine in meno di 2-3 anni, se non addirittura solo al termine del quinquennio di investimenti del PNRR.  Ogni volta che si rompe un equilibrio sistemico per sostituirlo con uno più "avanzato" si deve mettere in conto un periodo di transizione più o meno turbolenta, confusa, incerta e a rischio di effetti inattesi e talvolta anche contro intuitivi o perversi.

CONCLUSIONE. La proposta di passaggio alla dipendenza rientra a pieno titolo nell’impostazione giuridico-formale della nostra PA, che immagina un cambiamento sociale complesso come conseguenza diretta e lineare della modifica di uno status legale a seguito di un dispositivo normativo top-down, che dovrebbe ipso facto modificare la realtà secondo i desiderata dei decisori pubblici. 

Si tratta di una concezione essenzialista e platonica, che reputa una modifica ontologica - ovvero la cancellazione di uno status per sostituirlo con uno migliore - come condizione necessaria e sufficiente per indurre un cambiamento complessivo. I realtà riforme di policy realistiche ed efficaci sono attuabili solo con lunghi processi incrementali, negoziali, condivisi e di sperimentazione dal basso di meccanismi socio-tecnici, ovvero con un modello di riformismo definito da Karl Popper "a spizzico". L'ACN snello con accreditamento e all inclusive potrebbe adattarsi a questo tipo di percorso riformatore. 

Come ammoniva il sociologo francese Michel Crozier "non si cambia la società per decreto" e vedremo come se la caveranno gli apprendisti stregoni, paladini dell' "ineludibile" e immediato passaggio alla dipendenza per tutti i 95mila convenzionati.