L'insistenza sul dato quantitativo delle 20 ore settimanali di consultazione ambulatoriale, accusa più volte mossa alla categoria negli ultimi anni, può dare l’impressione di una diffusa carenza assistenziale sul territorio, di trascuratezza professionale se non di disimpegno da parte di un’intera categoria.
Le cose stanno davvero così? Per valutare la qualità/quantità del lavoro del MMG serve prima di tutto un confronta con i dati sulla varietà delle risposte date alla domanda di prestazioni e ai bisogni dei pazienti sul territorio, che si articolano in una componente quantitativa ed in una qualitativa. Vediamole in modo schematico.
La dimensione quantitativa: tipologia dell’attività ed impegno orario
Dal punto di vista contrattuale occorre precisare che l’orario stabilito dall’ACN e dagli AIR varia in funzione del numero di assistiti in carico, suddivisi in tre fasce: fino a 500 pazienti, da 500 a 1000 ed oltre i 1000. La maggioranza dei MMG si colloca nella seconda e terza categoria. Oltre all'orario "sindacale" di apertura al pubblico bisogna tener conto di altri tempi e di altri incombenze.
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Quotidianamente vengono svolte dal MMG un
numero variabile di visite domiciliari e soprattutto di accessi domiciliari
programmati, suddivisi in ADP e ADI da 1 a 4 al mese per paziente: ad esempio i
MMG seguono il 5,1% della popolazione over 65 in assistenza domiciliare – vale
a dire circa i milione di cittadini, come risulta dai dati SIAD 2020 – che equivale
ad un numero di 15-20 assistiti per medico; tenuto conto che un accesso comporta
una media di 30-60 minuti in una settimana significano altre 2-5 ore di attività
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spesso il lavoro burocratico viene svolto prima
e dopo le consultazioni, come pure la registrazione degli esiti degli accertamenti,
e talvolta nel fine settimana
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altro tempo viene dedicato all’invio delle
prescrizioni dematerializzate per quanto riguarda le prescrizioni di farmaci ed
accertamenti per pazienti cronici
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un numero variabile di ore settimanali è riservato
alle comunicazioni con gli assistiti, tramite consultazioni telefoniche, risposte
a mail, SMS, messaggistica in tempo reale, videoconsulti, che durante la
pandemia hanno registrato un considerevole incremento (tutte attività effettuate spontaneamente e non dovute in base alle norme vigenti, che non prevedono alcuna reperibilità telefonica tramite cellulare o messaggistica istantanea)
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l’orario “ufficiale” di 20 ore + viste domiciliari
può variare in più e in meno in relazione all’epidemiologia che va dal picco
epidemico influenzale al calo fisiologico del periodo estivo (ad esempio
durante la prima ondata pandemica per alcune settimane gli studi erano deserti,
ma in compenso il telefono squillava dalla mattina alla sera)
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infine un tempo indefinito viene dedicato all’aggiornamento
professionale, al consulto con gli specialisti, alla ricerca di informazioni
sul web, allo scambio di pareri e di esperienze con i colleghi via telefono,
social media, gruppi Fecebook, chat etc.
Dal complesso di queste attività collaterali si può calcolare un
numero complessivo di ore settimanali non inferiore alle 30, distribuite nelle 12 ore di disponibilità giornaliere e spesso anche in quelle serali o del fine settimana. In particolare lo sviluppo della sanità digitale ha dilatato i tempi e diversificato le modalità di contatto e comunicazione a distanza con gli assisti, rendendo superfluo l'accesso e la presenza fisica in studio, grazie alla dematerializzazione delle ricette, al teleconsulto etc.. Di conseguenza anche il parametro delle 20 ore di apertura dell'ambulatorio va inserito in questo contesto in grande evoluzione tecnologica e comportamentale, che con la pandemia ha avuto una significativa accelerazione.
La dimensione qualitativa: l’organizzazione del lavoro
Oltre alla dimensione quantitativa esistono rilevanti aspetti qualitativi,
relativi all’organizzazione, che vanno oltre il parametro delle 20 ore.
La regola base dell’organizzazione è quella della diversificazione delle
prestazioni in funzione del bisogno, delle esigenze individuali o di
funzionalità sistemiche in cui è inserita la MG. Ad esempio da quando è attiva
la ricetta dematerializzata alle canoniche 20 ore di consultazione ambulatoriale
se ne aggiungo altre per soddisfare questa esigenza.
Anche la tipologia della consultazione ha un certo rilievo in rapporto
alle caratteristiche dello studio. Un MG può lavorare in solitudine, con un
altro collega, in una medicina di gruppo composta da 3 a 8 medici – aperta per
8-12 ore al giorno- oppure in una struttura pubblica organizzata, come una Casa
della Salute. Tre sono le possibili modalità di consultazione
- Accesso libero degli assistiti senza
appuntamento
- Consultazione mista, ovvero in parte libera e
in parte su appuntamento
- Accesso esclusivamente su appuntamento
Naturalmente ogni soluzione presenta vantaggi e svantaggi per medico e
paziente. Secondo il principio generale della diversificazione la soluzione
ideale per poter affrontare la varietà dei bisogni e della domanda è la formula
mista, ad esempio con un 1/4 del tempo ad accesso libero per le incombenze
burocratiche e le pseudo-urgenze, e i restanti ¾ del tempo su appuntamento, per
problemi emergenti e soprattutto per la gestione della cronicità, talvolta con
orari dedicati ad alcune specifiche categorie.
Infine la presunta scarsa disponibilità del MMG dovrebbe essere confrontata con il parere dei pazienti, riguardo ai tempi di attesa per la consultazione e al grado di soddisfazione generale. Per quanto riguarda la soddisfazione o il livello di gradimento etc. un’avvertenza è d’obbligo per interpretare i dati correttamente: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerate soprattutto il valore della scarsa o nulla soddisfazione, che fa la vera differenza nella valutazione della gente tra le varie categorie considerate.
Da questa indagine emerge che il 75% dei pazienti sul territorio viene visto in una settimana, rispetto ai tempi assai più lunghi delle altre prestazioni, e che una percentuale ancora più alta esprime livelli di soddisfazione elevati.
In sostanza da questa e da altre indagini analoghe – come quella del CENSIS del 2018 sulla fiducia – emerge che le ore di attività del MMG sono adeguate per rispondere alla domanda.
In nessun altro settore come la medicina del territorio si adatta il motto/pilastro dell'epistemologia: LA MAPPA NON E' IL TERRITORIO, IL NOME NON E' LA COSA. Per evitare di costruire rappresentazioni della realtà distorte e parziali si devono adottare diverse lenti e punti d’osservazione, ovvero diverse scale stessa della mappa, come quando si utilizza quella elettronica del telefonino: per confermare la posizione o aggiustare il percorso si deve in continuazione allargare e restringere l’immagine con le due dita per confrontare la propria posizione visiva sul posto con quella che si ricava dalla rappresentazione della mappa.
Insomma utilizzando diversi parametri di valutazione si può evitare di costruire immagi stereotipate, viziate da una facile generalizzazione oppure dall’euristica della rappresentatività, che porta ad attribuire a tutto il gruppo i caratteri di una sua parte, nel bene o nel male.
Senza un ingrediente fondamentale per comprendere la realtà, ovvero l'esperienza diretta, si rischia di adottare una mappa fuori misura o troppo semplificata rispetto alla varietà del territorio. L’esperienza obbliga a confrontale la propria MAPPA con quella che si può ricavare dalla pratica sul campo e dal full immersion in prima persona. Ad esempio grazie alla frequentazione dello studio si può toccare con mano l'importanza delle componenti riflessive e situate del contesto territoriale e alle soluzioni adottate per il migliore l’adattamento dell’offerta ai bisogni dei pazienti e alle esigenze del sistema.
E' dal confronto tra le
premesse implicite di sfondo, date per scontate, e la realtà fattuale che emerge
la conoscenza e l'apprendimento, come viene sperimentato dai tirocinanti del
sesto anno che approdano sul pianeta MG dove scoprono con sorpresa che esiste
un'altra dimensione clinico-assistenziale, un specifico stile di lavoro e di relazione, non
riducibili al modello nosocomiale.
Bibliografia:
• AGENAS (2021), Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale, Consultabile al sito: https://www.agenas.gov.it
• AGENAS (2012), PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA MISSIONE SALUTE, Monitor N.45/2021, consultabile al sito: https://www.agenas.gov.it/archivio-monitor-2021
• CENSIS (2018), Salute: il medico è il garante dell’interesse del paziente, anche nei confronti del Servizio sanitario, , Consultabile al sito: https://www.censis.it/welfare-e-salute/salute-il-medico-è-il-garante-dell’interesse-del-paziente-anche-nei-confronti-del
• HEALTH SEARCH (2021) - Report annuale: XIII Report HS (edizione 2020), consultabile al sito: https://www.healthsearch.it/report/
• Federconsumatori- ANIIA (2017), Costi ed Efficacia del Servizio Sanitario Nazionale, Consultabile al sito: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=55339
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