Il leit motif che quasi come un mantra motiva la proposta di riforma della MG è l’incentivazione dei medici dell’AP ad operare nelle nuove strutture territoriali, finanziate dal PNRR e regolate dal DM77: il principale beneficio sistemico atteso è la riduzione del sovraffollamento dei PS, obiettivo su cui punta sia il ruolo unico dell’ACN, con il debito orario da svolgere in Case di Comunità (CdC) ed Ospedali di Comunità (OdC), sia in prospettiva il DDL sul passaggio alla dipendenza dei medici dell’Assistenza Primaria (AP).
Quali sono le possibilità di successo? Per rispondere a questa domanda bisogna prima di tutto strutturare il problema sovraffollamento (setting) in una cornice interpretativa (framing) propedeutica ad una soluzione razionale. In proposito si può ancora leggere sul web l’analisi dell’allora presidente SIMEU Giorgio Carbone che, all’indomani della diffusione dei dati Agenas del 2012, osservava:
“il problema principale dei Pronto soccorso non è l’elevato numero di accessi, ma il boarding, cioè lo stazionamento dei pazienti, che dopo aver ricevuto, quasi sempre rapidamente la visita del medico dell’emergenza, poi restano spesso in barella nei corridoi del Pronto soccorso, perché la carenza di letti per acuti nei reparti per i ricoveri ordinari spesso non permette di concludere il loro percorso di cura ospedaliero in tempi ragionevoli. E a seguito dei tagli sulla sanità pubblica, che riguardano tutte le regioni, i letti disponibili negli ospedali sono sempre meno a fronte di un insufficiente incremento del numero di posti letto per la post-acuzie e soprattutto la mancanza della rete di sostegno sociale, il tutto con conseguente e progressivo aggravamento del boarding”.
In pratica per allentare la morsa che soffoca l’emergenza sanitaria si devono riequilibrare i flussi nella filiera, sia arginando quelli in entrata sia accelerando quelli in uscita che, a detta della SIMEU, resta il punto chiave per i suoli molteplici effetti positivi, come ribadiscono numerose prese di posizione pubbliche dell'ultimo decennio. Quanto possono incidere le CdC e gli OdC sul boarding e sui codici minori, per il 25% inappropriati? Qual è la priorità per migliorare la funzionalità del PS?
Il
contenimento del
boarding, specie in periodi di elevata morbilità come l’epidemia
influenzale e
le ondate di calore estive, avrebbe diversi benefici sul
sistema. Per
definizione l'acceso del paziente posto in boarding, perchè inviato in PS o
autopresentatosi, è appropriato altrimenti sarebbe stato dimesso dopo
la valutazione
medica. Al contrario la maggioranza dei codici minori si
autopresentano, sono quindi imprevedibili e ad alto rischio di inappropriatezza, mentre i flussi in uscita possono essere governati e regolati con il coordinamento e la sinergia tra COT e bad manager.
In sostanza la riduzione del boarding avrebbe diversi vantaggi rispetto al problematico contenimento dei codici minori sul territorio: sui pazienti che potrebbero accedere al nosocomio, su quanti stazionano in PS con sintomi minori, prevenendo le tensioni per le lunghe attese, e per gli operatori sanitari, a causa dell’impegno supplementare per il monitoraggio e le cure da garantire in attesa del ricovero.
Purtroppo le CdC non possono intercettare in modo decisivo gli accessi dei codici minori, come dimostra la deludente esperienza delle case della salute dell’EM a cui sono stati affiancati i CAU proprio a questo scopo; anche perché la mission dell’AP è la presa in carico e la gestione integrata della cronicità, coordinata dalle AFT con l’applicazione dei PDTA come indica la riforma Balduzzi del 2012 rimasta sulla carta per mancanza di finanziamenti, che potrebbe dare un contributo significativo seppur indiretto e non immediato.
Infatti se sul
territorio i pazienti cronici vengono seguiti con continuità e
appropriatezza,
mantenendo un buon controllo omeostatico dei fattori di rischio
e delle
condizioni cliniche, sul medio periodo si potrebbero prevenire
eventi,
complicazioni, scompensi, riacutizzazioni e quindi
indirettamente anche gli
accessi in PS. Il recente accordo toscano sull'utilizzo della diagnostica di primo livello da parte dei MMG nelle CdC è coerente con l'obiettivo strategico di una migliore presa in carico della cronicità sul territorio e meno con la gestione di situazioni urgenti o pseudo tali in altrenativa all'ES.
Tuttavia
nei due picchi stagionali sopra ricordati vi saranno sempre
soggetti fragili
che si scompensano e richiedono cure ospedaliere in attesa delle
quali restano
a lungo in PS. Non era difficile prevedere, a seguito
dell’invecchiamento della
popolazione e dell’incremento della fragilità polipatologica,
una
maggiore richiesta di ricoveri
in area medica, improvvidamente ridimensionata negli ultimi
lustri! La soluzione radicale
e razionale
sarebbe l’aumento dei posti letto, anche temporanei, per recuperare il divario che separa l'Italia dagli altri paesi europei nel rapporto tra abitanti e letti ospedalieri: ai 3,2 dell'Italia corrispondono gli 8 della Germania e i 6 della Francia.
Per compensare l’aumento della domanda e ridurre il boarding gli OdC, i reparti post acuzie e le divisioni riabilitative, potrebbero dare un contributo rilevante favorendo i flussi in uscita dalla filiera. Secondo il DM 77 gli OdC dovrebbero assicurare la transitional care tra setting clinico-organizzativi; grazie al coordinamento tra COT e bed manager, in funzione anti sovraffollamento, potrebbero essere attivati tre canali, alternativi all’entrata in PS e per favorire i flussi in uscita, con l'obiettivo di:
- ricoverare alcuni pazienti direttamente dal territorio senza passare dal PS, come indica il DM77, anche se la collocazione degli OdC all’interno degli ospedali non aiuta la sinergia con l’assistenza primaria;
- favorire la dimissione dal PS dopo la diagnosi e la stabilizzazione, in alternativa alla degenza, per i pazienti privi di una rete sociale a sostegno della fase acuta;
- consentire le dimissioni precoci dopo le cure ospedaliere per continuare il percorso assistenziale nell’OdC in vista della guarigione e del ritorno al domicilio.
Malauguratamente a seguito della rimodulazione del PNRR del 2023, resa necessaria dall'aumento dei costi per i materiali da costruzione e di altri fattori economici, il numero degli OdC da realizzare entro il 2026 è stato ridotto da 400 a 307 con intuibili ripercussioni sul potenziale apporto degli stessi al miglioramento del boarding.
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