Nel settembre 2021, nel pieno della terza ondata Covid-19, veniva elaborato a cura delle regioni il documento "Prima analisi criticità e possibili modifiche nelle relazioni SSN/MMG in particolare nella prospettiva della riforma dell’assistenza territoriale determinata da PNRR" che conteneva la seguente premessa circa la risposta della MG alla pandemia dovuta "ad un modello che non era in grado di fornire strumenti, spazi e organizzazione adeguati in termini di sicurezza e di indicazioni operative per questi professionisti. La medicina di famiglia ha mostrato estrema debolezza laddove interpretata in modo isolato e ha saputo riorganizzarsi in modo resiliente, laddove erano presenti forme associative in grado di supportare i singoli, rafforzando l’operatività e il sostegno formale informale".
Il documento avanzava quattro ipotesi di ristrutturazione della medicina territoriale per "risolvere le criticità sopra descritte, immaginando un quadro normativo nazionale semplificato con regole chiare e inderogabili, lasciando al livello regionale la declinazione dei principali obbiettivi", vale a dire
1. Dipendenza
2. Forma di Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN
3. Forma di Accreditamento e Accordi (tipo Privato-Accreditato)
4. Doppio canale: Dipendenza e Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN
La bozza di DDL anticipata dal Sole 24 nei giorni scorsi sembra propendere per la soluzione del doppio canale. Vediamo schematicamente tempi, modalità di implementazione e problemi pratici da affrontare e risolvere, partendo da un presupposto: a condizionare tutto il complesso processo di transizione dall'assetto convenzionale al doppio canale sarà l'istituzione della Specializzazione in MG, probabilmente potenziando e moltiplicando le sedi dei corsi dell'attuale specializzazione in Cure Primarie e medicina di Comunità. Per verificare la fondatezza delle considerazioni ed ipotesi sotto riportate non resta che attendere il testo del DDL o del DL, come ipotizzato dal Sole 24 Ore.
I TEMPI E IL FABBISOGNO
Per portare a termine la fase di transizione dalla convenzione al doppio canale serviranno:
1-non meno altri 3 anni, ovvero quelli necessari affinchè entrino in servizio attivo i primi MMG dipendenti, ammesso che il nuovo corso universitario prenda il via nell'autunno 2025 per terminare alla fine del 2028;
2-almeno altrettanti per un ricambio consistente tra convenzionati e dipendenti, ammesso che gli attuali 120 posti vengano incrementati fino a coprire tutto il fabbisogno annuale di generalisti e sempre che tutti i posti offerti vengano assegnati.
Alla selezione per il Corso regionale 2024-2027 di formazione in MG, ad esempio, si sono presentati 1/3 di candidati in meno rispetto ai 2590 posti disponibili a livello nazionale, mentre al concorso per la specializzazione in Cure Primarie e di Comunità erano presenti 25 candidati per 119 posti a concorso.
Se con la prossima riforma per diventare MMG, convenzionato o dipendente, servirà il diploma di specializzazione dovranno essere moltiplicate le sedi universitarie dei corsi di Cure Primarie e i posti, che, per compensare le uscite pensionistiche del triennio 2025-2027, non potranno essere inferiori a 2000-2500 l'anno.
LA FASE DI TRANSIZIONE
Ammesso che la riforma sia orientata ad estendere su tutto il territorio nazionale la specializzazione in Cure Primarie e Medicina di Comunità sarà necessaria una fase di transizione in cui sopravvivrà, fino ad esaurimento, l'attuale Corso regionale di formazione specifica, per permettere l'attivazione in tutte le sedi universitarie della nuova specializzazione unica, con relativi concorsi per la copertura delle cattedre e l'arruolamento del personale docente e non docete necessario.
Nel primo triennio la scuola di specializzazione potrebbe sovrapporsi agli ultimi tre Corsi regionali, per permettere agli iscritti al III, II e al I anno - questi ultimi hanno appena iniziato la frequenza - di terminare il ciclo formativo triennale.
In parallelo all'esaurimento del Corso potrà gradualmente decollare la specializzazione, andando a regime nel 2027, ammesso che tutto il processo parta nel 2025 con i 2000 posti annuali per coprire i prossimi pensionamenti, e soprattutto se i candidati nei prossimi anni corrisponderanno all'offerta.
Questa sembrerebbe una ragionevole e graduale implementazione del doppio canale previsto nel DDL elaborato, ipotesi che potrà essere verificata quando sarà disponibile il testo.
L'ARRUOLAMENTO DEI MG DIPENDENTI
Le assunzioni di dipendenti pubblici previo bando e concorso sono stabilite annualmente e se la dipendenza sarà riservata ai medici che usciranno al termine del triennio di specializzazione servirà una sanatoria ad hoc per permettere agli attuali convenzionati che lo chiedessero di diventare dipendenti del SSN; un'operazione del genere comporterebbe oneri aggiuntivi, per ora non previsti dalla finanziaria, al fine di trovare le risorse per migliaia di nuovi assunti rispetto al numero programmato annualmente dal MEF, con intuibili riflessi sui conti pubblici.
Cosa succederebbe se 10 o 20mila convenzionati optassero per la dipendenza, per non parlare delle altre decine di migliaia di infermieri, psicologi, biologi, sumaisti etc che potrebbero pretendere lo stesso trattamento? Dubito che il MEF sarebbero favorevole e probabilmente la nuova legge prevedrà meccanismi graduali spalmati negli anni per evitare impatti finanziari non previsti.
Anche perchè il SSN dovrà assicurare ai nuovi assunti tutte le garanzie dei dipendenti (indennità di malattie, ferie, maternità. assicurazione sugli infortuni, congedi etc..) e tutti i beni strumentali per l'esercizio professionale (locali di visita, strumentazione di lavoro, autovettura, mensa etc..) che attualmente rientrano nella gestione del singolo medico convenzionato. L'entità delle assunzioni annuali sarà condizionata dal numero di Case ed Ospedali di Comunità attive e dai locali di visita disponibili per ospitare i professionisti sanitari, dai medici dell'AP - di MG e CA - ai Pediatri e agli Infermieri di Comunità (38 MMG, 7mila PLS e 15mila circa tra medici di CA, della medicina dei servizi e infermieri di famiglia).
Attualmente su 413 Case di Comunità funzionanti in 120 non è prevista la presenza di medici di assistenza primaria e in 137 di pediatri. Soltanto in 175 Case è programmata l'attività di medici di MG, con 50-60 ore a settimana, mentre solo 141 prevedono pediatri. Dal 2027 nelle 1000 CdC Hub da 60mila abitati finanziate con la rimodulazione del PNRR, rispetto alle 1400 della prima versione, potranno esercitare 10-15mila professionisti sanitari rispetto ai 60mila attualmente in servizio sul territorio nazionale.
Per rendersi conto dei problemi di gestione del personale dipendente, basta pensare alla necessità di trovare sostituti per rimpiazzare i medici assenti per ferie, malattia, congedi di maternità, infortuni, permessi sindacali, aspettative etc.. per non parlare dei costi per il personale amministrativo e di segreteria, per i supporti informatici, software e tecnico, trasporti, assicurazioni, contributi INPS, mense etc.
CONCLUSIONE. Al temine della triennale fase di implementazione del doppio canale anche l'assistenza primaria probabilmente correrà su due binari: dipendenti nelle CdC localizzate in città o comuni con decine di migliaia di abitanti e medici convenzionati sparsi in zone interne e piccoli comuni, con zone cronicamente carenti per il massiccio pensionamento di medici non sostituiti da nuove leve.
P.S. Dal documento delle Regioni del settembre 2021.
Il doppio canale permetterebbe di gestire nel tempo il percorso senza dover ricedere l'assetto di tutto il sistema nel suo complesso, di inserire le nuove norme assieme a quelle sulla riforma dell’assistenza territoriale legate al PNRR, comprese le modifiche necessarie della legge Balduzzi, e di adattare la riforma alle esigenze della demografia professionale e allo stato di evoluzione del PNRR nelle diverse regioni, prevedendo mix quantitativi anche differenziati fra un canale e l’altro.
Ulteriori osservazioni e proposte:
- valutare il passaggio del CFSMG all’Università (con comunque governo da parte delle regioni e coinvolgimento nella didattica di dirigenti del SSR e professionisti della MG)
- definizione di equipollenze rispetto alle specializzazioni compatibili con la normativa europea
- prevedere un processo graduale di passaggio dall’attuale ACN all’assetto individuato come più utile, in modo da impattare in modo ottimale sul ricambio generazionale ormai ampiamente in atto.
- valutare come disincentivare offerte tendenti a rendere svantaggiosa l’attività in gruppo e supportata da personale (ad esempio offerta gratuita di strutture nei piccoli comuni a medici singoli, offerta di strutture da parte delle farmacie, con possibile sovrapposizione di conflitti di interesse).
- una valutazione specifica è necessaria per il ruolo essenziale del personale infermieristico. L’infermiere di famiglia e di comunità è oramai una realtà condivisa dai sistemi sanitari regionali e ne sono state definite le competenze. Va valutata attentamente la relazione con i MMG/PLS, anche a seconda dei modelli regionali più o meno internalizzati.
Il percorso di cambiamento prevede di
- Definire una data dalla quale i nuovi MMG/PLS, inseriti nel sistema, accedano o come dipendenti o in forza di un nuovo ACN o come accreditati (data ideale, anche per coerenza con decreto su riorganizzazione assistenza territoriale da PNRR, sarebbe il 1.1.2022)
- Definire la tempistica entro la quale i medici ora convenzionati passino al nuovo rapporto di lavoro (nel caso non si opti per il doppio canale o la sola ridefinizione dell’ACN)
Il percorso dovrà prevedere la costituzione di una task force che coordini alcuni tavoli di lavoro che producano in breve tempo:
- Analisi del contesto attuale: quanti MMG, PLS, Spec Amb, forme organizzative, costi generati da ACN, AIR, AAA, ecc.
- Valutazione impatto economico/finanziario e in termini di personale di supporto (infermieri, personale amministrativo) per l’ipotesi del passaggio alla dipendenza.
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